Atul Gawande über Medizin und Sterblichkeit
Yascha Mounk und Atul Gawande diskutieren, wie ein einfaches System die Behandlungsergebnisse für Patienten verbessern kann.
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Atul Gawande ist ein amerikanischer Chirurg, Schriftsteller und Forscher im Bereich der öffentlichen Gesundheit.
In dem Gespräch dieser Woche erörtern Yascha Mounk und Atul Gawande, wie einfache Checklisten die Überlebensraten im Operationssaal steigern können, was Lebensqualität bedeutet und wie kompliziert unser Verhältnis zur Sterblichkeit ist.
Das Transkript wurde gekürzt und zur besseren Verständlichkeit leicht bearbeitet.
Yascha Mounk: Ich freue mich sehr, dass Sie dabei sind. Ich lese Sie schon lange, Ihre Bücher und Ihre Beiträge im New Yorker und anderswo. Eine Ihrer großen Leistungen für die amerikanische Öffentlichkeit war es, den Menschen einen Einblick in etwas zu geben, was wie eine Black Box wirken kann: den Medizinbetrieb, die Arbeitsweise von Krankenhäusern, zu zeigen, was darüber entscheidet, wann etwas gut läuft, wann etwas schiefgeht und wie manche dieser Abläufe funktionieren. Bevor wir ins Detail gehen – was hat Sie dazu motiviert?
Atul Gawande: Nun, das kann ich schwer auf den Punkt bringen. Ich kam zum Medizinstudium, nachdem ich auf dem Capitol Hill Gesundheitspolitik gemacht hatte. Das war ein Abstecher von mir. Ich bin im ländlichen Ohio aufgewachsen, als Sohn zweier indischer Einwandererärzte, die eine ländliche Gemeinde versorgten. Meine Schwester und ich waren die Kinder zweier Ärzte, die sehr aktiv daran beteiligt waren, Teil der Gemeinde zu sein. Ich bin immer damit aufgewachsen, die Medizin nicht nur durch die Brille des Klinikers zu sehen, sondern auch dadurch, dass meine Eltern jeden kannten, den sie in der örtlichen Gemeinde behandelten. Man sieht die Medizin durch die Gemeinde. Ich kam zur praktischen Medizin aus dem Versuch heraus, sie als Bürger zu betrachten. Wenn man auf dem Capitol Hill arbeitet, denkt man aus der Perspektive der Steuerzahler und aller anderen darüber nach.
Noch etwas anderes machte einen Unterschied: Am fünften Tag meiner Assistenzarztzeit wurde mein Sohn geboren und hatte ein Herzproblem, das ihn einen Monat lang im Krankenhaus hielt. Ich pendelte hin und her zwischen der Rolle als brandneuer Assistenzarzt, der die Leute davon zu überzeugen suchte, mich bei ihren Operationen mitmachen zu lassen, um an ihnen zu lernen, und der anderen Seite als Vater mit einem Kind mit einem schweren angeborenen Herzfehler, der operiert werden müsste – und das aus dieser Sicht zu bewältigen. Als ich dann die Gelegenheit bekam, über diese Dinge zu schreiben, hatte ich bereits die Vorstellung verinnerlicht, dass man es aus vielen Perspektiven sehen muss und nicht akzeptieren darf, dass es in Ordnung wäre, so zu tun, als seien wir unfehlbar, als wäre alles – überlasst es uns, den Experten. Das änderte sich ohnehin in der modernen Welt.
Mounk: Was ich an diesen frühen Büchern schätze, ist, dass es zwei ziemlich unterschiedliche Sichtweisen auf die Medizin gibt, die beide eindimensional sind. Die eine ist die Medizin als perfekte exakte Wissenschaft. Wir haben die anzuwendenden Regeln, Ärzte sind allwissend, und sie haben die Wissenschaft mit großem W verstanden. Jedes Hinterfragen, jede Unsicherheit, jeder Raum für Mehrdeutigkeit existiert nicht. Es gibt auch eine Sichtweise auf der anderen Seite, wonach das eine reine Kunst ist, und wir sollten Ärzten als den geschicktesten Handwerkern vertrauen, die sich seit langem in diesem Beruf engagiert haben. Ihr Urteil ist überlegen, nicht weil es einen klaren Weg gibt, sondern weil sie überlegene Erfahrung, Wissen und Tugend haben, und deshalb sollten wir uns ihnen unterordnen.
Mir scheint, Sie artikulieren etwas Subtiles zwischen diesen Extremen, denn Sie betonen, wie viel Unsicherheit und Mehrdeutigkeit es gibt. In etwas wie The Checklist Manifesto sagen Sie auch, diese Sichtweise, wonach Ärzte vollendete Profis sind und ihr Urteil und die Ausübung dieses Handwerks überlegen ist, sei ebenfalls falsch. Unter bestimmten Umständen sollte man uns strikte Richtlinien geben und uns sagen, dass man, auch wenn man diese Operation hundertmal gemacht hat, jede Checkbox abhaken muss. Erzählen Sie uns ein wenig davon, wo dieser Zwischenraum liegt.
Gawande: Sie haben den Nagel auf den Kopf getroffen. Ich würde es als die Sichtweise von Ärzten als Helden charakterisieren, die die beiden von Ihnen beschriebenen Extreme hat: als Handwerker und als alles wissende Wissenschaftler. Es gibt auch die Sichtweise von Ärzten als Schurken, oder das ganze Medizingeschäft als korrupt. Da war dann meine Erfahrung als junger Chirurgie-Assistenzarzt, der zu verstehen suchte, wie ich lerne, diese Sache zu machen, ihre Komplexitäten und die Art, wie Dinge schiefgehen. Einer meiner ersten Artikel für den New Yorker handelte davon, einen schrecklichen Fehler zu machen, der fast einen Patienten getötet hätte.
Wir hatten eine Studie, an der ich beteiligt sein durfte, die das für mich auf den Punkt brachte. Wir untersuchten 15.000 Patienten, die in Krankenhäuser in zwei Bundesstaaten, Utah und Colorado, eingeliefert worden waren, und stellten die Frage: Wenn Menschen ein schlechtes Ergebnis haben, wenn sie sterben oder das Krankenhaus mit einer schweren Behinderung verlassen, liegt das daran, dass das Wissen existiert und wir es nicht richtig angewendet haben, oder liegt es daran, dass uns das Wissen fehlt? Frappierend war: Zwei Drittel der Zeit existierte das Wissen und wir hatten es nicht richtig angewendet.
Das erschien mir als eine unglaubliche historische Transformation. Jahrtausende lang verstanden Menschen nicht, was in unseren Körpern vor sich ging, was die Krankheiten und Leiden waren, geschweige denn, was man dagegen tun konnte. Noch in den 1950er Jahren hatten wir meist keine Lösungen für die meisten Probleme. Als ich in der Ausbildung war, hatten wir Lösungen, aber setzten sie nicht richtig um. Das kann Empörung auslösen, Behandlungsfehlerprozesse, Regulierungen. Ein Großteil der Art, wie die Medizin damit umging, bestand darin, einen immer mehr auszubilden, als könnte man all das in den Kopf hineinprügeln und alles wissen und allwissend sein.
Klar war, dass andere Branchen, die mit hohen Risiken umgehen, Systeme einführten, die es Menschen erleichterten, das Richtige zu tun, und erschwerten, das Falsche zu tun. Das hatten wir nicht übernommen. Mein Buch The Checklist Manifesto handelte davon, wie man aus der Facharztausbildung herausfindet und anfängt, grundlegende Systeme zu schaffen, die zu einer Checkliste im Operationssaal wurden. Es war keine Checkliste mit neunzehn Schritten für jede Operation. Es waren neunzehn Dinge bei jeder Operation, über die das Team kommunizieren muss, um sicherzustellen, dass man auf alles vorbereitet ist, was kommen könnte, um die besonderen Probleme dieses Patienten zu erkennen, die Ziele, die wir an diesem Tag haben, und um als besseres Team zusammenzuarbeiten. Das bedeutet zu erkennen, dass das System wir alle sind, die zusammenkommen.
Die Sterblichkeitsrate sank um 47 Prozent in acht Städten in unserer ursprünglichen Studie und wurde schließlich weltweit eingesetzt.
Mounk: Erzählen Sie uns von den tatsächlichen Unterschieden bei diesem Ansatz. Sie haben recht, dass es nicht zu perfekten Ergebnissen führt, wenn man immer mehr darauf trainiert wird, dasselbe zu tun. Ich habe einen großen Teil meines Lebens viele Jahre lang mit Schreiben verbracht, und ab und zu verschreibe ich mich immer noch dummerweise. Wir alle werden selbst bei Dingen scheitern, in denen wir sehr geübt sind.
Gleichzeitig entstehen viele Fähigkeiten eines geübten Chirurgen daraus, dass er einem Patienten mit einem Zustand gegenübersteht, der sich etwas von allem unterscheidet, was er zuvor getan hat. Er könnte während der Operation eine Komplikation entdecken, die er nicht erwartet hatte. Wenn man das hätte, was der Titel nahelegt, eine starre Checkliste mit Schritt eins, Schritt zwei, Schritt drei, dann wäre das der direkte Weg zum Scheitern. Das klingt ein wenig wie die Technologie, die wir vor Google Maps hatten, nämlich MapQuest. Es war großartig, wenn man alle neunzehn Anweisungen befolgte, aber wenn man eine Abzweigung verpasste, hatte man plötzlich keinen Plan mehr.
Wie sieht ein System aus, das diese vermeidbaren Fehler verhindert, ohne einem die Art von Starrheit zu geben, bei der eine unvorhergesehene Komplikation einen orientierungslos zurücklässt?
Gawande: Nun, bei dieser Checkliste mit neunzehn Punkten gibt es drei Pausenstellen. Man hält inne, kurz bevor der Patient eingeschläfert wird, kurz vor dem Schnitt und dann kurz bevor man den Raum verlässt. Bei jedem Schritt gibt es das, was ich manchmal dumme Kontrollen genannt habe. Haben Sie den richtigen Patienten? Operieren Sie an der richtigen Körperseite? Haben Sie ein Antibiotikum gegeben, falls Sie eines geben, in dem 60-Minuten-Fenster, in dem es maximal wirkt? Wenn Sie Flüssigkeit benötigen oder Blut, ist es im Raum verfügbar? Das sind die sehr mechanischen Punkte, die man einfach abarbeitet.
Die meiste Kraft entfaltet sie durch die zusätzlichen Schritte, die die Anwesenden unternehmen, um zu kommunizieren – was man denken würde, dass es jedes Mal passiert, aber das tut es nicht. Die meisten Teams kommen am Anfang des Tages zusammen und sind völlig neu zusammengestellt. Da ist jemand Neues im Team, es ist ein ad hoc gebildetes Team. Man fängt damit an, die Leute zu bitten, ihre Namen und ihre Rollen zu nennen. Man geht herum und macht das. Es bewirkt mehrere Dinge. Das Wichtigste ist, dass es einen aktiviert, seinen Namen im Raum gehört zu haben. Wie in einer Besprechung gibt es einem die Berechtigung, wieder zu sprechen, so dass man, wenn man später Bedenken hat, das Gefühl hat, eine Stimme zu haben, um sie zu äußern.
Ein weiterer Teil ist, dass man den Plan und die Person auf dem Tisch bespricht. Was sind die Schlüsselprobleme bei dieser Person? Welche Ausrüstung wird benötigt, und ist sie bereit? Hat jemand irgendwelche Bedenken, einschließlich des Patienten? Dann wieder, bevor man den Raum verlässt: Wie ist der Plan für die nächsten vierundzwanzig Stunden? Sind wir uns einig? Haben wir unsere nächsten Handlungsschritte?
Mounk: Nur um das vorher zu verstehen: Es könnte der Fall gewesen sein, dass der Chirurg selbst eine Vorstellung davon hatte. Er weiß, welche Operation er durchführt, et cetera, aber vielleicht hatten andere Teammitglieder das nicht, und deshalb achteten sie nicht auf Warnzeichen, dass etwas schiefgeht. Erzählen Sie uns davon, wie sich das von dem unterscheidet, was früher der Fall war, und was diese Art von Besprechung bewirkt.
Gawande: Als wir es mit der Weltgesundheitsorganisation entwickelten, gingen wir das Problem an, wie man Komplikationen in der chirurgischen Versorgung reduziert. Wir holten einen Sicherheitsingenieur von Boeing dazu. In Cockpits, bei Flugzeugabstürzen, treten Kommunikationsversagen oft auf, weil jemand nicht spricht, der Informationen hat, die bekannt sein sollten, oder Zweifel oder Bedenken hat oder Dinge sieht, die nicht gesehen werden. Der Chirurg mag einen Plan im Kopf haben, aber der Anästhesist weiß vielleicht mehr über die medizinischen Probleme des Patienten, die man kennen sollte. Sie nahmen einen Blutverdünner, der vor einem Tag abgesetzt wurde. Sie haben eine Vorgeschichte mit bestimmten Erkrankungen, an die man erinnert werden muss, die vielleicht nicht im Vordergrund des Chirurgen oder der Schwester oder anderer stehen. Das Pflegeteam kennt vielleicht Probleme, die der Patient haben könnte. Sie haben heute Rückenschmerzen. Sie erzählten mir von diesem oder jenem. Jeder hat ein Stück eines Puzzles, um es zu einem besseren Ergebnis zu bringen, und sie äußern es nicht, sie bringen es nicht vor.
Mounk: Ich stelle Ihnen jetzt eine Frage, die völlig aus der Luft gegriffen scheint, die Sie aber praktisch herausfordern – zumindest jeden, der die neueste Staffel von The Rehearsal mit Nathan Fielder gesehen hat, in der er mit großem Aufwand nahelegt, dass bei vielen Flugzeugabstürzen das Problem darin liegt, dass der Co-Pilot zu eingeschüchtert ist, um Bedenken über das Vorgehen des Piloten zu äußern. Ihre Ausführungen lassen es so klingen, als wäre das eine plausible Theorie, zumindest wenn man sie auf die Medizin anwendet – dass oft jemand im Raum ist, der etwas weiß, womit sich diese Komplikationen vermeiden ließen. Vielleicht liegt ein Teil des Problems in einer Machtdynamik, in der man seine Bedenken für sich behält, wenn man sich nicht berechtigt fühlt zu sprechen – mit entsprechend nachteiligen Folgen.
Gawande: Das ist wahrscheinlich der schwierigste Teil bei der Umsetzung der Checkliste. Es war ein Kulturwandel im Operationssaal, weil der höchste Wert im Operationssaal früher die Autonomie des Chirurgen war. Der Chirurg war der Kampfpilot, der alles entschied, was geschah. In vielen Ländern nennt man es einen „Operationssaal” – ein Theater. Es ist die Bühne, die der Chirurg betritt, und von allen wird erwartet, dass sie für den Chirurgen arbeiten. Tatsächlich aber mussten wir uns vom Kampfpiloten weg und hin zur Boxencrew bewegen. Wir sind alle hier, um gemeinsam einem Ziel zu dienen. Alle unsere Stimmen sind wichtig. Wir alle haben etwas beizutragen und zu sagen.
Eines der wichtigsten Kriterien dafür, ob die Checkliste gut verwendet wird, ist, ob man hört, dass jeder seine Stimme erhebt, um in kritischen Momenten, in diesen Pausenpunkten, mitzuteilen, welche Bedenken und Bedürfnisse bestehen und wie man die Situation versteht. Wir haben gezeigt, als wir sie etwa in South Carolina einführten, dass jede prozentuale Steigerung, jede Ein-Punkt-Steigerung auf einer Fünf-Punkte-Skala beim Grad der Teamarbeit, des Respekts und der Bereitschaft zu sprechen, sich in eine weitere Senkung der Sterblichkeit übersetzt.
Mounk: Mit anderen Worten: Dr. House ist ein denkbar schlechter Ratgeber für gute Medizin. Auf welche kulturellen Vorbehalte sind Sie hier gestoßen? Einer davon ist vermutlich, dass manche Ihrer geschätzten Kollegen sagen: Nein, ich bin der Kampfpilot. Ich bin die wichtigste Person im Raum, und ich will nicht hören, wie die Krankenschwester sich zu Wort meldet. Ein anderer, den ich im Kopf habe, betrifft vielleicht den Status des Arztes als eine Art Handwerker, der es wirklich am besten weiß und nicht durch künstliche Gerüste wie die Checkliste eingeschränkt werden sollte. Ich weiß das, weil ich einen Freund habe, einen französischen Arzt, der The Checklist Manifesto ins Französische übersetzen lassen wollte – und er spricht sehr gut Englisch. Er wollte das unbedingt tun.
Ich weiß nicht, ob das Buch inzwischen eine französische Ausgabe hat; das war vielleicht vor zehn Jahren. Jedenfalls hatte er große Schwierigkeiten, es zu veröffentlichen, weil die Reaktion vieler französischer Ärzte war: Wir wissen, was wir tun. Warum um alles in der Welt sollten wir einer Checkliste folgen? Das scheint eine furchtbare amerikanische mechanistische Weltsicht zu sein. Das passt nicht dazu, wie wir über die Ausübung der Medizin denken.
Gawande: Das ist ein interessantes kulturelles Phänomen – nicht zwischen Frankreich und den Vereinigten Staaten, sondern unter Chirurgen selbst. Wir haben Chirurgen befragt, und die breite Reaktion war, dass 70 bis 80 Prozent die Checkliste akzeptieren würden, aber 20 bis 30 Prozent hielten sie für Zeitverschwendung. Sie glaubten, sie bräuchten sie nicht, sie sei unwichtig und nur eine weitere Bürokratieebene.
Als man sie jedoch fragte: „Wenn Sie operiert würden, würden Sie wollen, dass der Chirurg die Checkliste verwendet?” – sagten 94 Prozent ja. Chirurgen haben, wie alle anderen auch, einen Lake-Wobegon-Effekt: Wir alle glauben, wir seien überdurchschnittlich. Man würde nicht Chirurg werden, wenn man nicht Selbstvertrauen hätte.
Der Unterschied zwischen einer Sterblichkeitsrate von einem Prozent – typisch für stationäre Chirurgie – und einer Halbierung dieser Rate, wie die Studien zeigen, ist eine Reduktion um einen halben Prozentpunkt. Mit anderen Worten: Man geht von einem Prozent auf 0,5 Prozent. Diesen Unterschied kann man von Tag zu Tag nicht spüren. Man kann den Unterschied zwischen einer Leistung mit einer Ein-Prozent-Fehlerrate und einer 0,5-Prozent-Fehlerrate nicht spüren. Mit der Zeit jedoch macht praktisch jeder einen schweren Fehler, der durch die Checkliste abgefangen wird, und diese Erfahrung macht Chirurgen zu Gläubigen.
Die Herausforderung liegt darin, die Leute dazu zu bringen, es zu versuchen, daran zu glauben und zu vermeiden, dass es zu einer bloßen Dokumentationsübung verkommt. Das ist auch entscheidend, weil Checklisten leicht von der Bürokratie vereinnahmt werden können. Ich habe Orte gesehen, wo aus einer 19-Punkte-Checkliste eine 80-Punkte-Checkliste wird, von oben auferlegt, mit Schritten, die es schwerer machen zu denken, schwerer machen, das Gehirn einzusetzen, und schwerer machen, effektiv zu operieren. Deshalb müssen die Menschen im Operationssaal Teil der Gestaltung der Checkliste sein.
Mounk: Ich denke, das ist ein wirklich interessanter Punkt: Wir sind im Allgemeinen sehr gut und hochprofessionell in diesen Eingriffen. Es ist unglaublich, dass wir in einer Zeit leben, in der in neunundneunzig von hundert Fällen, in denen wir diese komplizierten medizinischen Verfahren durchführen, der Patient am Ende in Sicherheit ist. Dadurch jedoch liegt der Unterschied zwischen einem schlechten Chirurgen und einem großartigen Chirurgen nicht in den neunundneunzig von hundert Fällen – sondern in dem einen Grenzfall.
Wie leistet man Spitzenarbeit, wenn man objektiv sehr gut in etwas ist? Neunundneunzig von hundert Mal behebt man ein medizinisches Problem und der Patient verlässt den Operationssaal – vielleicht nicht in genau diesem Moment – lebendig und hoffentlich gesund. Aber man könnte tatsächlich noch besser werden. Wie bringt man sich auf ein höheres Leistungsniveau, das über das bloße Vermeiden von Fehlern durch etwas wie eine Checkliste hinausgeht?
Ich weiß, dass Sie zum Beispiel über sich selbst geschrieben haben – als Sie bereits ein sehr angesehener Chirurg mit einer sehr guten Bilanz waren –, wie Sie einen Trainer einsetzten, um besser zu werden in dem, was Sie taten. Was ist die Lehre daraus für Menschen innerhalb und außerhalb des medizinischen Bereichs?
Gawande: Zunächst einmal wird die Fehlerrate – oder vielmehr die Komplikationsrate, nicht einmal die Fehlerrate – höher als ein Prozent liegen. Wir sprachen über die Sterblichkeitsrate. Manche unserer Operationen können zwanzig oder dreißig Prozent Komplikationsraten haben, und darüber hinaus gibt es eine breite Verteilung: Manche Chirurgen haben zwei- oder dreimal niedrigere Komplikationsraten als andere.
Die Checkliste hilft dabei, die unteren Leistungsbereiche anzuheben, aber ich begann mich sehr für Coaching zu interessieren, nachdem ich zu verstehen suchte, wie wir in manchen Berufen ausbilden und in anderen nicht. Ich erinnere mich daran – da ich Tennisspieler bin –, wie ich einen ehemaligen Hochschulspieler hundert Dollar für eine Stunde bezahlte, um mit mir meinen Aufschlag zu üben.
Mir wurde klar, dass in der Sportkultur der Weltranglistenerste – Carlos Alcaraz oder Jannik Sinner – auf jedem Schritt seines Weges Trainer hat. Die meisten anderen Berufe hingegen nicht.
Mounk: Ein Tennisspieler an der Spitze wird nicht sagen: Ich bin ein vollendeter Profi, ich bin auf dem Höhepunkt meines Könnens, warum in aller Welt sollte ich jemanden brauchen, der mir Ratschläge gibt? Im Gegensatz dazu ist das ein Instinkt, den viele Menschen in anderen Berufen wahrscheinlich haben.
Gawande: Die meisten Berufe – Chirurgen, Anwälte, Musiker – haben keine Trainer. Sie sammeln ihre Jahre der Praxis und Erfahrung, ihre 10.000 Stunden, und dann werden sie in die Welt entlassen mit der Erwartung, dass sie die Meister ihrer eigenen Verbesserung sind. Man nimmt an, dass sie die besten Richter darüber sind, wie das geschehen soll. Ich erinnere mich daran, dass ich, als ich für den New Yorker schrieb, mich für das Thema zu interessieren begann.
Ich hatte einen Vorwand, Leute anzurufen, also rief ich Itzhak Perlman an, den großartigsten Violinisten seiner Generation, und fragte, warum Violinisten keine Trainer haben. Er sagte, er wisse es nicht, aber er habe immer einen gehabt. Er heiratete eine Violinistin auf Konzert-Niveau von der Juilliard School, seine Frau Toby, und sie begleitete ihn, beobachtete seine Auftritte und gab ihm Rückmeldungen: was er gut machte, was er nicht gut machte, wo er etwas hölzern klang, und so weiter.
Das brachte mich zu dem Entschluss: Weißt du was, ich probiere es. Ich war in der Mitte meiner Laufbahn. Meine Komplikationsrate hatte ein Plateau erreicht. Ich hatte mich stetig verbessert und war dann an eine Wand gestoßen. Ich hatte mehr als tausend der Operationen durchgeführt, die ich regelmäßig ausführte, und es schien, als gäbe es keinen Raum mehr für Verbesserungen.
Also holte ich einen meiner früheren Professoren, damit er mich beobachtete. Er stand da und schaute zu, und ich dachte, die Operation sei großartig gelaufen. Wir gingen zurück in die Chirurgen-Lounge, und er hatte zwanzig Minuten voller Notizen. Er sagte: Ist Ihnen aufgefallen, dass die Lampe aus dem Wundbereich geschwenkt war und Sie dreißig Minuten lang keine angemessene Beleuchtung hatten? Ist Ihnen aufgefallen, dass der Anästhesist zeitweise Probleme mit dem Blutdruck hatte, Ihnen aber nie mitteilte, was los war?
Wir arbeiteten zusammen, und er beobachtete und coachte mich regelmäßig. Der Unterschied zwischen Lehren und Coachen ist, dass ein Coach eine externe Sicht auf Ihre Realität hat. Er beobachtet Sie, oder er hat Daten über Ihre Leistung, und er bringt Sie dazu, sich Ihrer externen Realität zu stellen, anstatt sich auf Ihre innere Wahrnehmung zu verlassen. Wir alle haben blinde Flecken.
Wir haben das inzwischen an Harvard-Krankenhäusern eingeführt. Unser Berufshaftpflichtversicherer gewährt Chirurgen zehn Prozent Rabatt, die einen Coach engagieren oder sich ausbilden lassen, um andere zu coachen. Viele Abteilungen haben begonnen, alle darin auszubilden, wie man coacht, weil es einen weiteren Kulturwandel darstellt – eine Mentalität des Wachstums und der Demut, die man an die Arbeit heranträgt.
Mounk: Das ist ein klassisches Problem kollektiven Handelns. Sie waren ein sehr guter Arzt mit beträchtlicher Prominenz, und Sie schrieben darüber im New Yorker. Für Sie zu sagen, ich engagiere einen Coach, war nicht peinlich. Für jemanden, der sich unsicher fühlt – jemanden im Mittelfeld oder sogar etwas darunter – könnte das Engagement eines Coachs wie ein Signal wirken, dass er sich selbst nicht vertraut oder glaubt, etwas falsch zu machen. Das wird zu einem erheblichen Hindernis für die Übernahme dieser Praxis.
Wenn es jedoch normalisiert wird – wenn es Teil dessen wird, was vollendete Profis in diesem Bereich tun – oder wenn es sogar einen externen Anreiz gibt, wie zehn Prozent Rabatt auf die Berufshaftpflichtversicherung, wird es für die Leute viel einfacher, diesen Schritt zu gehen.
Gawande: Genau das ist entscheidend. Viele Chirurgiechefs, mit denen ich gesprochen habe und die es eingeführt haben, berichten, dass ihre besten Leistungsträger am schnellsten einsteigen. Dass sie am meisten daran interessiert sind, Rückmeldungen zu hören, und das größte Vertrauen haben, einen Coach zu engagieren. Viele reagieren mit: Das ist nur für Anfänger. Das ist für die neuen Chirurgen. Das ist nichts für mich.
Aber sie können die Leute überzeugen, indem sie es zur Norm machen – außer bei ihren schwächsten Leistungsträgern, die sich oft am stärksten bloßgestellt fühlen, weil sie Probleme haben, die aufgedeckt werden, wenn man in ihre Operationssäle hineingeht. In gewisser Weise erleichtert es den Chirurgen und Chefs den Umgang mit schwachen Leistungsträgern, weil man jetzt einen Weg in diese Operationssäle hat, in die man als Chirurgiechef eigentlich keine Einsicht hat, obwohl man für die Qualität seiner Teams verantwortlich ist.
Mounk: Das ist faszinierend. Ich denke, das lässt sich auch auf andere Bereiche übertragen. Menschen an der Spitze ihres Fachgebiets sind oft deshalb so gut, weil sie diese selbstkritische Denkweise haben und sich immer verbessern wollen. Sie haben auch einfach das Selbstvertrauen zu sagen: Klar, gerne kann mir jemand bei der Arbeit zusehen. Wenn er mir einen Weg aufzeigt, wie ich mich verbessern kann, umso besser. Dagegen sind es gerade die Menschen, die bereits unsicher sind, die sich vielleicht selbst belügen und sich einreden: Ich bin großartig, aber irgendwie doch Zweifel haben und ahnen, dass das vielleicht nicht stimmt – die sich wirklich Sorgen machen: Was, wenn jemand mich beobachtet und ich etwas Peinliches mache oder sie mich dabei erwischen, wie ich etwas tue, das offenlegt, dass ich eigentlich gar nicht so gut bin? Das ergibt für mich psychologisch durchaus Sinn.
Wir befinden uns in einem Moment, in dem die Medizin politisierter ist, als sie es vermutlich jemals in unserem Leben war. Zum Teil liegt das an der Pandemie und wie sie verlaufen ist, zum Teil daran, dass R.F.K. Jr. Gesundheitsminister wird. Wie vermittelt man die Realitäten der Medizin, wo es in den Darstellungen, auch in Ihren Hörbüchern, oft Mehrdeutigkeiten gibt, oft Unsicherheit darüber, was zu tun ist? Bessere Ergebnisse hängen von diesen Systemen ab, aber die sind auch nicht ausfallsicher. Demut ist das Richtige für das medizinische Feld. Gleichzeitig ist völlig klar, dass die Medizin im großen Maßstab unglaubliche Ergebnisse für die Menschen liefert, dass wir die menschliche Lebensspanne im Laufe des 20. Jahrhunderts auf erstaunliche Weise verlängert haben, dass die Möglichkeit, gute medizinische Versorgung zu erhalten, sehr aussagekräftig für ein längeres und besseres Leben ist. Gibt es einen Weg für uns als Kultur, diese beiden Wahrheiten gleichzeitig im Kopf zu behalten, gerade in einem Moment, der zunehmend polarisiert ist?
Gawande: Sie haben in dieser Frage sehr viel angesprochen. Lassen Sie mich damit beginnen zu sagen, dass Zweifel und Bedenken gegenüber der Medizin nichts Neues sind. Die Menschen haben heute eher mehr Vertrauen in die Medizin als im 19. Jahrhundert, als man zu Ärzten ging und zur Ader gelassen oder Behandlungen unterzogen wurde, die die Menschen oft schlechter als besser zurückließen. Heute befinden wir uns in einem Bereich, wo wir durch öffentliche Gesundheitsvorsorge und das, was die Medizin leisten konnte, im Wesentlichen die menschliche Lebensspanne verdoppelt haben. Menschen verbringen heute etwa die Hälfte ihres Lebens damit, mit einer chronischen Krankheit umzugehen.
Nach dem 40. oder 50. Lebensjahr haben die meisten Menschen eine oder mehrere chronische Krankheiten zu bewältigen, und dafür gibt es Spezialisten. Die weitere Schwierigkeit ist, dass die schwierigsten Debatten um die Bereiche der Medizin kreisen, wo das, was wir tun, unsichtbar ist. Es könnte eine Impfung sein. Es könnte ein Medikament sein. Es hat keine sofortige Wirkung. Vielleicht helfe ich dabei, eine Infektionskrankheit zu verhindern oder hohen Blutdruck zu behandeln, der Sie 20 Jahre lang nicht umbringen wird – und dann muss man Menschen davon überzeugen, dass ein Opfer jetzt für ein unsichtbares Problem später ein besseres Ergebnis hervorbringen wird.
Oft gibt es Menschen, die Angriffe starten und behaupten, dass die vorgelegten Lösungen schädlich seien. Wenn sie unsichtbar sind, kann es schwierig sein, die Menschen dazu zu bringen, mitzumachen. Als Joseph Lister ein System der Antisepsis entwickelte, das die Sterberate bei Operationen um 80 Prozent senkte – Händewaschen, Verwendung antiseptischer Lösungen –, glaubten die Chirurgen ihm nicht, waren überzeugt, er versuche den Berufsstand zu ruinieren, und übernahmen ein paar Generationen lang nicht die Grundlagen antiseptischer Behandlung und Verhaltensweise.
Das lag daran, dass man von ihnen verlangte, ein Antiseptikum zu verwenden, das in seinem Fall verdünnte Karbolsäure war. Es war buchstäblich Schmerz jetzt für jemand anderes Nutzen später. Wenn man sich heute Impfstoffen zuwendet, haben wir die Krankheiten eliminiert, die riesige Zahlen von Kindern töteten. Wir haben die Kindersterblichkeit um 75 Prozent gesenkt. Seit den 1960er-Jahren gehen 40 Prozent dieses Erfolgs auf Kinderimpfungen zurück. Diesen Schutz aufrechtzuerhalten, wenn die Krankheiten die Menschen nicht mehr erschrecken, man aber die Impfstoffe zum Bösewicht erklären kann, wird immer eine Herausforderung bleiben.
Der Unterschied in diesem Moment ist, dass die Menschen, denen Macht übertragen wurde – Leute wie R.F.K. Jr., aber auch Präsident Trump selbst –, die Verschwörungstheorien verteidigt und verbreitet haben. Normalerweise hat man die Leiter unserer wichtigsten medizinischen Institutionen – der National Institutes of Health, der CDC, der Pandemie-Reaktionsstellen und so weiter –, die normalerweise ehrlich versuchen, das Für und Wider der verfügbaren Evidenz abzuwägen, was bekannt ist und was nicht bekannt ist, und das auf systematische Weise mit Wissenschaftlern zu tun, die eine Erfolgsgeschichte in diesem Bereich haben und es wirklich durchdenken. Das ist in diesem Moment völlig anders.
Der CDC-Prozess beispielsweise beinhaltet eine vollständige Überprüfung der Literatur zu jedem Thema, das sie bewerten. Es steht eine Abstimmung an, ob sie die Hepatitis-B-Impfung für Babys streichen werden, aus Sorge, dass es keinen Beweis dafür gibt, dass sie keinen Schaden anrichtet. Der zweite Teil des Prozesses ist jedoch, dass jede Änderung, die vorgenommen wird, gegen die Evidenz abgewogen wird, dass sie Schaden anrichten könnte. Dieser zweite Teil wurde aus dem CDC-Prozess entfernt. Wenn sie also nun abwägen, ob sie die Hepatitis-B-Impfung streichen sollten, werden Sie nur Fragen darüber hören, ob die Evidenz unvollständig ist.
Wir wissen, dass wir Hepatitis – einen Killer vor allem von Kindern – um enorme Mengen reduziert haben, seit wir Kindheitsimpfungen gegen Hepatitis eingeführt haben. Der ständige Refrain »es gibt keinen Beweis für keinen Schaden« wird nicht gegen die Konsequenzen abgewogen, solche Impfungen zu entfernen. Ich denke, der Umgang mit Wissenschaft bedeutet zu verstehen, dass kein einzelner Wissenschaftler ein Monopol auf Wissen und Evidenz hat. Wissenschaft ist eine Reihe von Annäherungen. Die Macht, die uns die Wissenschaft im letzten Jahrhundert für die öffentliche Gesundheit und die Gesundheitsversorgung gegeben hat, war eine Verdoppelung der menschlichen Lebensspanne. Das ist nicht geschehen, weil irgendeine Lösung perfekt ist, sondern weil wir kontinuierlich bewerten, studieren, Evidenz vorantreiben, unsere Hypothesen testen und uns schrittweise besseren und besseren Antworten nähern.
Das Gegenteil sind immer diese Argumentationslinien, die sich Evidenz herauspicken, mit Menschen kommen, die vielleicht Wissenschaftler sind, aber oft keine Erfolgsgeschichte dabei haben, die Arbeit in diesem Bereich wirklich zu leisten und die Evidenz sorgfältig abzuwägen, und sich der Bewertung der größeren Gemeinschaft widersetzen, wohin uns die Evidenz geführt hat.
Mounk: Ich bin bei diesem Thema gewissermaßen hin- und hergerissen. Ich denke, es ist absolut klar, dass Impfungen unzählige Leben gerettet haben – Impfungen im Allgemeinen, wie die gegen Masern, und die COVID-Impfung im Besonderen. Gleichzeitig kann ich Menschen verstehen, die sich einige der Handlungen der Gesundheitsbehörden während der Pandemie angeschaut haben, einschließlich einiger der Aussagen, die sie gegenüber der Öffentlichkeit gemacht haben, und zu dem Schluss gekommen sind: eigentlich scheint das alles ziemlich viel weniger professionell und ziemlich viel politisierter zu sein, als ich mir vorgestellt hatte. Also weiß ich einfach nicht, ob ich euch allen vertrauen soll. Ich denke auch heute in verschiedenen Diskussionen darüber nach.
Ich bin Professor an einer Universität. Ich denke, dass Universitäten in den Vereinigten Staaten unglaublich viel Gutes tun, und ich denke, dass sie Studenten eine sehr gute Ausbildung bieten. Ich denke auch, dass es einige echte Probleme an Universitäten gibt.
Es war bemerkenswert zu sehen, wie kürzlich eine Ihrer Kolleginnen, sowohl in Harvard als auch beim New Yorker, glaube ich, Jill Lepore, sagte, sie habe überlegt, die Wissenschaft zu verlassen und ihren Job in Harvard zu kündigen, weil sie sich durch einige der Zwänge der Wokeness auf dem Höhepunkt von 2020 eingeschränkt fühlte. Es scheint mir, dass wir besser darin werden müssen zu anerkennen, wo Dinge schiefgehen und wo wir Mist gebaut haben, und die Institution zu verteidigen.
Oft werden wir in die Position gebracht, wo es sich anfühlt, als wäre es entweder das eine oder das andere. Es gibt Menschen, die alle Fehler und alle Probleme mit Institutionen wie Harvard oder Johns Hopkins, wo ich unterrichte, aufzeigen wollen, um diese Institutionen zu zerschlagen. Es gibt Menschen, die diese Institutionen verteidigen wollen, und die Art, wie sie das tun, ist zu leugnen, dass es echte Probleme gibt. Gibt es eine Möglichkeit, diesen Mittelweg über die öffentliche Gesundheit und über Medizin im weiteren Sinne zu kommunizieren?
Gawande: Ich habe das Gefühl, dass unsere frühere Diskussion über Chirurgie in vielerlei Hinsicht genau das ist. So zu tun, als seien Chirurgen unfehlbar, als hätten wir keine Komplikationen, als hätten wir keine ernsten Fehlerquoten und als gäbe es keinen Schaden – das ist verrückt. Es nützt uns nichts, und es baut kein Vertrauen auf. Wir werden niemals zu 100 Prozent vertrauenswürdig sein. Allerdings bin ich jedes Mal erstaunt, wenn Menschen mich sehen und mich kaum kennengelernt haben und mir im Laufe einer halbstündigen Diskussion vertrauen, sie einzuschläfern und ihren Körper zu öffnen und ein Organ oder einen Krebs zu entfernen, den sie haben. Das liegt daran, dass wir im Allgemeinen Ergebnisse vorweisen konnten.
Wir haben kontinuierlich bessere Ergebnisse erzielt, auch wenn wir einräumen, dass wir hohe Fehlerquoten haben, dass es Bereiche gibt, in denen uns angemessenes Wissen fehlt, und dass wir uns manchmal in gravierender Weise irren, dass wir zu Orthodoxien neigen und an manchen Ideen zu fest festhalten und an anderen nicht fest genug.
Die Antwort liegt darin, ein Berufsstand zu sein, der ständig die Fehler analysiert, ständig nach Perfektion strebt, aber versteht, dass man sie nie erreicht. Während der Pandemie mussten Teams – ob auf bundesstaatlicher Ebene, Beamte des öffentlichen Gesundheitswesens, Bundesbeamte und so weiter – Entscheidungen treffen, bei denen sie angesichts sich rasch verändernder Informationen zwangsläufig falsch liegen würden. Zu Beginn sind wir nicht schnell genug zu Masken übergegangen. Ich war anderer Meinung als die CDC-Empfehlungen und schrieb einen Artikel, in dem ich die Evidenz auswertete, die darauf hindeutete, dass wir eine universelle Maskenpflicht in Krankenhäusern einführen sollten, wenn das die Ausbreitung von COVID im Krankenhaus stoppen würde. Wir übernahmen das und handelten schnell, sogar gegen die Empfehlungen von CDC und WHO. Später wurde es dann zur CDC- und WHO-Empfehlung, in diese Richtung zu gehen.
Es war klar, dass wir mit Schulschließungen keine ausreichende Wirkung erzielten. Wir verursachten enormen Schaden, der nicht anerkannt oder abgewogen wurde, sei es für die psychische Gesundheit der Kinder oder ihre Bildungsergebnisse. Dafür zahlen wir auch jetzt noch den Preis, und die Menschen sind zu Recht wütend darüber.
Dennoch: Eine Welt ohne die CDC, eine Welt, in die ich nach meiner Arbeit bei USAID zurückkehrte, wo ich die globale Gesundheit leitete und die Zerschlagung einer Institution miterlebte, die in den letzten 20 Jahren 90 Millionen Leben rettete – das führt bereits jetzt zu Hunderttausenden von Todesfällen, weil man sie durch Anschuldigungen zerschlägt, sie sei ein kriminelles Unternehmen, eine Geldwäscheoperation, die nie etwas Bedeutsames erreicht habe, obwohl sie eine zentrale Rolle bei der Kontrolle von HIV und Tuberkulose sowie bei der Senkung der Kindersterblichkeit spielte. Das ist ein Rezept für unsere eigene Selbstzerstörung.
Mounk: Offensichtlich ist dies ein Moment, in dem öffentliche Gesundheit und Wissenschaft in den Vereinigten Staaten unter Beschuss stehen. Für Menschen außerhalb des Fachbereichs ist es schwer zu beurteilen, wie groß und wie gravierend der Schaden ist. Wenn wir einen Moment innehalten und betrachten, wie viel Finanzierung gekürzt wurde, welche Veränderungen in den letzten zehn Monaten vorgenommen wurden, dann stellt sich die Frage: Glauben Sie, dass dies Dinge sind, die sehr besorgniserregend sind, weil sie in die falsche Richtung gehen, aber dass es in den Vereinigten Staaten heute noch immer Weltklasse-Forschung und Medizin und andere Bereiche gibt, und dass im Großen und Ganzen Neugeborene noch immer dieselben Impfungen erhalten wie vor einem Jahr?
Oder befinden wir uns bereits an einem Punkt, an dem es so große Veränderungen gegeben hat, dass sie sehr messbare Auswirkungen auf die Menschen haben? Lassen Sie uns zunächst mit den Vereinigten Staaten beginnen, und dann möchte ich gleich auf die Kürzungen bei USAID eingehen, an denen Sie, wie ich weiß, intensiv gearbeitet haben.
Gawande: Wir werden mit den Vereinigten Staaten beginnen, aber ich denke, es war bedeutsam, dass das Muster außerhalb des Landes bei Bevölkerungsgruppen gesetzt wurde, die wir als Amerikaner hier zu Hause nicht sahen, aber es hatte verheerende Auswirkungen. Wenn man viele dieser Maßnahmen ausweitete, zum Beispiel das Zurückfahren und die Untergrabung des Vertrauens in Impfstoffe, dann sieht man die Zerschlagung von HIV-Präventionsprogrammen bei der CDC. Man hat jegliche bundesstaatliche Forschungsfinanzierung für Harvard und eine Reihe anderer Universitäten gestoppt. Wir haben die vom Bund finanzierte HIV-Impfstoff-Forschung und -Entwicklung drastisch gekürzt und eingestellt.
Ich könnte die Liste fortführen, aber es war verheerend. Es ist in einer ganz besonderen Weise verheerend. Als konkretes Beispiel: Unsere Budgets für die Forschungsausbildung wurden zusammengestrichen, und das bedeutete, dass wir die Zahl der Doktoranden und Promovenden, die in den Naturwissenschaften ausgebildet werden, drastisch reduziert haben, sowie die Postdoktoranden, die dann ihre ersten Erfahrungen in der Wissenschaft sammeln. Ich habe schon einmal gesagt, dass dies plötzlich die schlechteste Zeit geworden ist, um ein junger Mensch zu sein, der von einer Laufbahn in der Wissenschaft träumt. Neurowissenschaftler fahren Uber, und das Ergebnis davon ist eine Opferung unseres Saatkorns für das, was die Vereinigten Staaten zu einem der wichtigsten führenden Länder bei der Verlängerung der menschlichen Lebensspanne und der Steigerung menschlicher Fähigkeiten gemacht hat.
Im letzten Jahrhundert waren wir das Land, das am meisten in Forschung investiert und die führende Population von Wissenschaftlern und klinischen Forschern entwickelt hat. Diese Kapazität ist nun ernsthaft beschädigt. Das ist die erste Ebene des Schadens. Die zweite ist, dass wir plötzlich entschieden haben, dass wichtige Bereiche wirklich bedeutsamer Arbeit tabu sind. Wenn sie nicht vollständig blockiert sind, dann sind sie schwer beschädigt. HIV-Forschungsarbeit und Präventionsbemühungen wurden drastisch gekürzt. Die Arbeit an der Entwicklung neuer Impfstoffe, eine ganze Plattform der mRNA-Impfstoff-Entwicklung, die für unsere Bereitschaft für jede künftige Pandemie entscheidend wäre, wurde aufgegeben.
Man kann die Liste durchgehen. Alles, was sich um den Umgang mit Ungleichheiten zwischen den Ethnien drehte und den Versuch, zu verstehen, was wir tun können, um die höhere Sterblichkeitsrate bei schwarzen Schwangeren zu senken, wurde zusammengestrichen. Das ist in vielerlei Hinsicht Wahnsinn und zutiefst schädlich für unsere Zukunft. Wie sich das unmittelbar in verlorene Menschenleben übersetzt, ist unklar. Wir sehen jetzt zum Beispiel in Maine einen Ausbruch von 30 HIV-Fällen in einer obdachlosen Bevölkerungsgruppe, und die CDC wurde während des Regierungsstillstands nicht freigesetzt, um Notfallhilfe zu leisten. Das sind Wege, auf denen sich dies in echten Schaden übersetzt, und wir sind nicht vorbereitet und haben keine Systeme an Ort und Stelle, falls wir einer größeren, sich ausbreitenden Epidemie gegenüberstehen.
Mounk: Kommen wir zur internationalen Seite. Sie waren stellvertretender Verwaltungsdirektor von USAID. Ich habe das Gefühl, das ist eine jener Behörden, von denen die Leute wussten, dass sie existiert, wussten, dass sie etwas tat, und wahrscheinlich ahnten, dass sie etwas Wichtiges tat, aber wahrscheinlich nicht gut hätten beschreiben können, was sie eigentlich macht. Als Sie stellvertretender Verwaltungsdirektor der Behörde waren, was tat sie?
Gawande: USAID steht schon im Namen: Man unterstützt andere Länder bei der Entwicklung. Es ist die Investition unseres Landes in ein bestimmtes Denkmodell. Es wurde von JFK gegründet, der die Lehren des Marshall-Plans aufgriff. Der Marshall-Plan war die Stelle, wo wir diese sehr ungewöhnliche Sache in der Geschichte taten: aus einem Krieg herauszukommen und, anstatt die Menschen um ihre Reichtümer zu berauben, in die Länder zu investieren, die wir besiegt hatten. Wir brachten einen Marshall-Plan, um ihnen beim Wiederaufbau ihrer Volkswirtschaften zu helfen, sei es Deutschland, Japan, Italien und so weiter. Das zahlte sich spektakulär aus. Wir förderten am Ende Frieden und Stabilität. Wir gewannen auch wichtige Handelspartner für uns in der Welt. Es half, unseren eigenen Wohlstand zu steigern.
John F. Kennedy gründete also USAID nach dem Prinzip, dass wir dasselbe in anderen Teilen der Welt tun würden. Es war die Behörde, die die Ausrottung der Pocken weltweit vorantrieb und einen Killer beendete, der im vorigen Jahrhundert eine halbe Milliarde Leben gekostet hatte. Es war die Behörde, die Länder wie Indien nahm, ihnen Nahrungsmittelhilfe brachte, um Hungersnöte und schreckliche humanitäre Krisen zu überstehen, aber dann auch in den Aufbau ihrer Expertise und landwirtschaftlichen Stärke investierte, sodass sie zu einem Nahrungsmittelexporteur und frei von Hilfe in der Welt werden würden.
Die Verwandlung eines weitgehend einkommensschwachen Lateinamerikas in ein mittel- und einkommensstarkes Lateinamerika für 80 Prozent der Länder war das Ergebnis von 20 bis 30 Jahren amerikanischer Führung und Investitionen zur Unterstützung der Entwicklung anstatt der Zerstörung von Entwicklung. Was USAID also tat, als ich kam, war, dass ich einen Ort fand, wo es der beste Job in der Medizin war, von dem Sie nie gehört haben. Ich hatte 2.500 Menschen in 65 Ländern. Unsere Aufgabe war es, Ressourcen einzusetzen, um Sterblichkeit zu reduzieren und die Lebensspanne so optimal wie möglich zu verbessern.
Das Budget – von den 15.000 Dollar, die amerikanische Steuerzahler pro Jahr an Steuern zahlen, also für jeden Amerikaner zahlen wir etwa 15.000 Dollar pro Person an Steuern im Durchschnitt – 24 Dollar war das, was wir als Budget erhielten. Es belief sich auf weniger als die Hälfte des Budgets meines Krankenhauses. Wir setzten es auf eine Weise ein, die Hunderte von Millionen Menschen erreichte und Millionen von Leben rettete. Das war HIV-Kontrolle, TB, Malaria. Es war Verbesserung der Mutter-Kind-Gesundheit und Systeme für bessere Impfungen, Bekämpfung von Durchfallerkrankungen, Bekämpfung von Todesfällen bei der Geburt. Es war Familienplanung. Es war eine Vielzahl von Dingen rund um die größten Killer der Menschheit, Leben jetzt retten und Systeme später verbessern. Das übersetzte sich in die 90 Millionen Leben, die in den letzten 20 Jahren gerettet wurden.
Es gibt berechtigte Kritik, dass USAID effizienter sein könnte, dass es sich zu sehr auf internationale Nonprofitorganisationen konzentrierte und nicht genug auf den Aufbau lokaler Organisationen, dass es eine dunkle Geschichte gab, in der seine Hilfe manchmal dazu benutzt wurde, politische und militärische Ziele in Vietnam, Irak und Afghanistan zu verfolgen.
Nichts von dem, was geschah, ging diese Probleme an. USAID hatte die höchste Wirkung bei geretteten Leben pro Dollar aller Behörden der US-Regierung. Seine Zerschlagung war zunächst eine Pause, die der Präsident an seinem ersten Amtstag verhängte, eine Pause bei der Auslandshilfe. Innerhalb von Wochen war offensichtlich, dass bis Ende des Jahres Hunderttausende Leben verloren gehen würden. Stattdessen verdoppelten sie die Anstrengungen. Es gab keine Neugier. Es war das freudig schwingende Zerstörungswerk von Elon Musk. Sie säuberten das Personal, beendeten 86 Prozent der Programme, beschlagnahmten die Gelder und schlossen dann die Behörde. Das Ergebnis sind 600.000 verlorene Leben bisher, geschätzt zu Beginn des November.
Mounk: 600.000 verlorene Leben sind eine riesige Tragödie. Es ist auch eine so große Zahl, dass sie sehr abstrakt erscheint. Erzählen Sie uns von einigen der direkten Auswirkungen, die das auf Menschen hatte, und wie wir sicher sein können. Ich bin sicher, dass einige Schätzungen 500.000 sagen, einige Schätzungen 700.000 sagen, aber wie können wir so sicher sein, dass wirklich eine große Zahl von Leben als Ergebnis verloren gegangen ist?
Gawande: Ja, es kann schwer zu erkennen sein. Nach dem Großen Sprung nach vorn Ende der 1950er Jahre in China dauerte es 23 Jahre, bis die Sterblichkeitsstatistiken veröffentlicht wurden, die zeigten, dass 50 Millionen Menschen gestorben waren. Wir bekommen derzeit keine Messdaten, weil der Stopp der Hilfsgelder auch die Messung vieler dieser Programme gestoppt hat. Sie haben die Generalinspekteure gefeuert, die die Schäden hätten prüfen und aufzeigen sollen. Die UN-Sterblichkeitsschätzungen werden erst in zwei Jahren verfügbar sein, um uns zu zeigen, was 2025 passiert ist.
Aber wir wissen es auf mehrere Weise. Ein Weg ist, dass Forscher auf der Grundlage dessen nachverfolgen, was wir darüber wissen, was passiert ist, als einzelne Länder von der Hilfe abgeschnitten wurden. Wir haben das Muster der Verringerung der Sterblichkeit gesehen. Daher haben sie Schätzungen erstellt. Eine mathematische Modelliererin von der Boston University namens Brooke Nichols hat auf der Grundlage solcher Studien Schätzungen erstellt und sehr konservative Annahmen getroffen, zum Beispiel dass nur 25 Prozent der HIV-Gelder, die gestrichen wurden, als Kürzungen bis zum Jahresende bestehen bleiben werden und dass 75 Prozent wiederhergestellt würden. Das ist nicht passiert. Die Zahl von 600.000 basiert auf einer konservativen Schätzung.
90 Millionen gerettete Leben ist eine gut dokumentierte Beschreibung, und wir wissen, dass das über 20 Jahre hinweg viele Millionen Leben durch diese Programme bedeutet. Es ist also nicht unvorstellbar, dass das passieren könnte.
Der andere Weg, wie ich versucht habe herauszufinden, was wirklich passiert, war, die Orte zu besuchen, wo die Hilfskürzungen stattgefunden hatten, und es selbst zu sehen. Ein Filmteam folgte mir auf meinen Reisen. Wir haben einen Kurzfilm gedreht, einen 22-minütigen Film, der vom New Yorker veröffentlicht wurde und auch auf YouTube verfügbar ist, mit dem Titel „Rovina’s Choice”.
Eines der Dinge, die ich besonders sehen wollte, waren primäre Gesundheitszentren. Ich besuchte ein AIDS-Überweisungszentrum und ein Flüchtlingskrankenhaus in einer Flüchtlingssiedlung an der Grenze von Kenia, umgeben von instabilen Ländern wie Südsudan und Somalia. Eines der Dinge, die wir bei USAID hatten umsetzen können, waren Erkenntnisse aus US-Forschung und Forschung im Ausland, die zeigten, dass man die Sterblichkeitsrate von Kindern mit schwerer akuter Mangelernährung von 20 Prozent bei der Ankunft in Krankenhauseinrichtungen auf unter 1 Prozent senken konnte. Sterblichkeit musste nicht auftreten, indem man eine therapeutische Nahrung gab, eine speziell formulierte erdnussbasierte Paste, die die Kinder retten konnte. Man konnte es zu Hause machen, und Gemeinde-Gesundheitsarbeiter konnten mit nur einem Maßband und einer Waage Kinder identifizieren, bevor sie die schlimmsten Stadien erreichten, und kosteneffektive Interventionen durchführen, Menschen in diesen Systemen ausbilden und sicherstellen, dass diese grundlegenden Ansätze eingesetzt wurden. Wir brachten bedeutende Teile der Welt dazu, ihre Sterblichkeitsraten bei schwerer akuter Mangelernährung unter 1 Prozent zu senken.
Ich wollte sehen, was mit diesen Systemen passierte. Ich habe viel in Kenia als Teil meiner Arbeit gearbeitet. Was ich sah, war der totale Zusammenbruch dieser Systeme. Der Film folgt einfach der Erfahrung der Menschen in der Klinik, wo das passierte, und der Erfahrung einer Mutter mit einem kranken und hungernden Kind, die versucht, durch ein kaputtes System zu navigieren, um die Pflege zu bekommen, die das Kind braucht. Sie ist gezwungen, eine schreckliche Entscheidung zu treffen, der niemand gegenüberstehen sollte. Ich werde es nicht verraten. Ich bitte die Menschen eindringlich, auf YouTube oder die Website des New Yorker zu gehen und es zu sehen.
Nun ist es nicht schwer vorstellbar, wie Zehntausende von Menschen allein durch die Kürzung der Ausbildung und Unterstützungssysteme bei Mangelernährung in Gefahr sind, ganz zu schweigen von der Kürzung von Impfstoffen und der Kürzung von Ausbildung und Systemen in anderen Bereichen der globalen Gesundheit.
Mounk: Ich habe den Film noch nicht gesehen und freue mich darauf. Ich bin mir nicht sicher, ob das der richtige Begriff ist. Es klingt erschütternd, aber wichtig.
Glauben Sie, dass eine demokratische Regierung 2028 USAID wieder aufbauen wird? Falls ja, sollten sie es so wieder aufbauen, wie es war, oder gibt es Änderungen, die sie vornehmen sollten? Gibt es einen Weg, dieses schreckliche Leid, das aus der Zerschlagung von USAID resultierte, zu nutzen, um eine Institution aufzubauen, die noch mehr Leben positiv verwandeln könnte, wenn sie wieder aufgebaut wird?
Gawande: Ich denke, es sind sogar früher Maßnahmen möglich. Wenn der Kongress einen Haushalt verabschieden kann, haben die Republikaner im Repräsentantenhaus und Senat höhere Niveaus ausländischer Hilfe und globaler Gesundheitsarbeit insbesondere unterstützt, als von der Regierung bereitgestellt wurde. Es ist eine offene Frage, ob sie einen Haushalt verabschieden können. Es herrscht viel Pessimismus, dass sie es nicht schaffen werden, und das überlässt es Trump, zu tun, was er will. Ich habe keine große Hoffnung, dass es dort eine Änderung geben wird.
Schon bei den Zwischenwahlen könnte sich, sollte es zu einer Machtverschiebung kommen, die Möglichkeit ergeben, Haushalte durchzusetzen, die nicht nur USAID, sondern auch CDC und NIH wieder finanzieren würden. Das sind beliebte Programme. Sie stehen nur unter Beschuss durch diese Regierung. Das kann sich also schon früher ändern.
Den Aufbau einer Entwicklungsagentur und entsprechender Kapazitäten halte ich für einen entscheidenden Teil dessen, was jede Regierung wird leisten müssen, die nach Trump ins Amt kommt. Außenpolitik ruht auf einem dreibeinigen Stuhl, wie man oft sagt: Verteidigung, Diplomatie und Entwicklung. Es ist weniger kostspielig und wirkungsvoller, um Herzen und Köpfe zu gewinnen und Einfluss aufzubauen – ganz zu schweigen davon, der Menschheit zu helfen –, wenn man Entwicklungsexpertise und entsprechende Kapazitäten einbezieht. USAID war unsere größte zivile operative Kapazität weltweit. Wir haben eine Präsenz verloren, die mehr als 10.000 Menschen rund um den Globus umfasste, mit Netzwerken, die Hunderttausende, wahrscheinlich Millionen von Menschen erreichten, die wir einsetzen konnten.
Als Russland etwa erneut in die Ukraine einmarschierte, reagierte ich unter anderem darauf, dass Russland die Medikamentenversorgung des Landes unterbrach und die Sauerstofffabriken bombardierte. Mit einem Team von etwa 40 Leuten konnten wir mit der ukrainischen Regierung zusammenarbeiten, ohne militärische Beteiligung, und ein System wiederherstellen, das Medikamente von der Westgrenze aus liefern konnte. Dieses System stellte sicher, dass 250.000 Menschen mit HIV und fast eine Million Menschen mit Herzerkrankungen in jenem Monat ihre Medikamente bekommen konnten. Die Opferzahlen wären andernfalls alles in den Schatten gestellt haben, was die Bomben angerichtet hätten.
Wir brachten die Sauerstoffversorgung in die Krankenhäuser zurück und dergleichen mehr. Diese Kapazität fehlt jetzt schon. Sie wird fehlen und muss wieder aufgebaut werden. Sie wird nicht schnell zurückkommen. Man kann nicht ein derartiges Netzwerk zerschlagen und es innerhalb weniger Monate wieder aufbauen. Das wird Jahre dauern, aber wir werden es ganz gewiss wieder aufbauen. Es liegt in unserem Interesse als Nation, und es wäre zu dumm, das Problem nicht anzugehen.
Mounk: Ich hoffe, Sie behalten mit dieser Einschätzung recht. Ich möchte sicherstellen, dass wir vor dem Ende unseres Gesprächs noch ein letztes Thema behandeln – im wahrsten Sinne des Wortes –, nämlich Ihre Überlegungen zur Sterblichkeit. Soweit ich das verstehe, gibt es heute in den Vereinigten Staaten einen technokratischen Zugang zur Sterblichkeit und einen philosophischen, und diese beiden Ansätze sind möglicherweise stärker miteinander verknüpft, als auf den ersten Blick erkennbar ist.
Der technokratische Ansatz besagt: Ein enormer Anteil der Behandlungskosten, die statistisch gesehen jeder von uns im Laufe seines Lebens verursacht, fällt in die letzten Lebensmonate. Dieses Problem erklärt, warum das Gesundheitswesen so teuer ist und warum wir so viel für unsere Krankenversicherung zahlen müssen.
Die Realität sieht aber auch so aus, dass jene zusätzlichen drei oder vier Lebensmonate, die wir am Ende gewinnen, oft keine Monate hoher Lebensqualität sind. Es sind Monate, in denen wir ständig untersucht, medikamentös behandelt und operiert werden – auf eine Weise, die vermutlich alles andere als angenehm ist.
Hinzu kommt: Als Kultur tun wir uns schwer damit, der Sterblichkeit ins Auge zu blicken. Wir schätzen die Jugend. Wir verdrängen gern die Tatsache, dass wir alle sterben werden. Viele von uns sind nicht mehr in religiöse und moralische Traditionen eingebettet, die uns dazu zwingen und ermutigen, uns auf verschiedene Weise mit unserer Sterblichkeit auseinanderzusetzen.
Ich vermute, diese beiden Tatsachen hängen zusammen. Vielleicht liegt es daran, dass wir keine Zeit damit verbringen, über unsere Sterblichkeit nachzudenken und uns mit ihr zu befassen, dass wir am Ende – sowohl als institutionelle Entscheidungsträger als auch als Einzelpersonen – nicht loslassen können. Wir klammern uns an die Aussicht auf ein paar weitere Monate oder Wochen Leben, selbst wenn diese wahrscheinlich die schlimmsten Monate werden, die wir je auf Erden verbracht haben.
Erzählen Sie uns, wie wir uns der Sterblichkeit in moralischer und philosophischer Hinsicht stellen können und vielleicht einige der technokratischen Herausforderungen im Gesundheitssystem lösen, die damit verknüpft sind.
Gawande: Danke, dass Sie dieses Thema ansprechen. Ich begann mich schon zu Beginn meiner Laufbahn dafür zu interessieren, weil ich allmählich mehr Selbstvertrauen in meine Fähigkeit entwickelte, Probleme zu lösen oder mit Komplikationen umzugehen, wenn mir das nicht gelang. Aber wenn Menschen mit unheilbaren Problemen zu mir kamen – und ich war ja hauptsächlich als Chirurg in der Krebschirurgie tätig –, fühlte ich mich inkompetent. Was bedeutete es für mich, gut darin zu sein, jemanden zu behandeln, der sich einem letztlich unheilbaren Problem gegenübersah?
Wir denken über die Medizin so: Ihre Aufgabe ist es, uns zu helfen, länger und gesünder zu leben, unsere Unabhängigkeit und unsere Gesundheit zu bewahren. Aber wenn wir das nicht erreichen können, was ist dann das Ziel? Ich führte schließlich Gespräche mit mehr als 200 Familienmitgliedern, die gemeinsam mit einem geliebten Menschen dessen unheilbare Krankheit durchlebten, und außerdem mit Dutzenden von Menschen – Pflegekräften, Geriatern, Sozialarbeitern in der Palliativpflege und so weiter. Was ich daraus mitnahm, war das Verständnis für etwas ziemlich Einfaches. Hier geht es nicht um eine Debatte über Rationierung. Es geht darum, dass Menschen in ihrem Leben andere Prioritäten haben, als nur länger zu leben. Sie haben Dinge, für die sie leben und die sie tun möchten – bloßes Überleben ist nicht das Ziel.
Um zu wissen, welche Prioritäten Menschen in ihrem Leben haben, muss man sie fragen. Das tun wir nicht. In mehr als drei Vierteln der Fälle, in denen Menschen mit einer schweren lebensbedrohlichen Krankheit konfrontiert sind, besprechen wir ihre Prioritäten nicht. Wenn man das nicht tut, ist das Ergebnis Leid. Und es bedeutet auch Verschwendung. Wir tun viele Dinge, die nicht nur daran scheitern, das Leben der Menschen zu verlängern, sondern oft auch dem schaden, was ihnen am wichtigsten ist. Wenn man ihnen die Chance auf ein Gespräch gibt und die Behandlung an dem ausrichtet, was die Menschen am meisten wollen, geht es ihnen in mehrerlei Hinsicht besser.
Eine wegweisende Studie, die mich sehr beeinflusst hat, untersuchte Lungenkrebspatienten mit fortgeschrittenem Lungenkrebs. Sie starben alle letztendlich. Die Hälfte der Gruppe wurde per Zufallsverfahren dazu bestimmt, von Beginn ihrer Behandlung an einen Palliativmediziner zu sehen. Der Palliativmediziner konzentrierte sich auf ihre Prioritäten für ihre Lebensqualität. Sie wurden nicht vor die Wahl zwischen Lebenszeit und Lebensqualität gestellt. Der Palliativarzt sagte: Lassen Sie uns Ihre Ziele verstehen und dann die Schmerzbehandlung optimieren, das Arbeiten ermöglichen, den Besuch einer Hochzeit, zu der Sie gehen wollen – was auch immer es war. Das Ergebnis war, dass die Menschen 25 Prozent länger lebten. Sie beendeten ihre Chemotherapie etwa zwei Monate früher als andere, und die Kosten waren niedriger.
Mounk: Das scheint geradezu unmöglich. Als wäre die Theorie zur Erde herabgestiegen und hätte Ihnen den unmöglichen Wunsch erfüllt. Man würde doch einen Zielkonflikt erwarten. Wie ist es zum Beispiel möglich, dass sie die Chemotherapie im Durchschnitt zwei Monate früher beendeten und dennoch länger lebten? Das scheint widersprüchlich.
Gawande: Wenn man sich darauf konzentriert, ob die Krankheit in der Bildgebung zurückgeht, anstatt auf das Wohlbefinden der Person, die vor einem sitzt, dann optimiert man nicht das, was sich am Ende als das Wichtigste herausstellt. Der Wandel wird zu: Wie ermögliche ich dir den bestmöglichen Tag heute, anstatt das Heute für eine mögliche Zukunft zu opfern, die immer weiter in die Ferne rückt? Man erreicht eine Phase, in der man bei einer schweren Krankheit oft Zeit jetzt für mögliche Zeit später opfert, und irgendwann ändert sich diese Rechnung. Der Patient ist oft derjenige, der am besten weiß, wann sich diese Rechnung zu verschieben beginnt, wann das tägliche Leiden den Punkt erreicht hat, an dem er das Jetzt maximieren will: Was muss ich tun, um heute meinen bestmöglichen Tag zu haben?
Die Chemotherapie lässt mich vielleicht kränker fühlen, anstatt mir den bestmöglichen Tag heute zu geben. Meine Mutter hat Eierstockkrebs, und die Chemotherapie war wirklich wichtig. Sie hat eine schwere Erkrankung, und die Chemotherapie verbesserte ihr Leben und verschaffte ihr mehr Zeit. Selbst während sie die Therapie erhielt, war ihr sehr klar, welche Dinge sie nicht opfern wollte. Sie wollte zum Beispiel nicht so viel Funktionsfähigkeit verlieren, dass sie nicht mehr selbständig leben konnte, und sie beendete ihren Chemotherapie-Zyklus, als er sie mehr schwächte, als sie zu tolerieren bereit war. Das stellte sich für sie als gute Entscheidung heraus.
Die philosophische Frage ist: Menschen haben Loyalitäten, die über ihr eigenes Selbst hinausgehen. Sie haben Menschen, die sie unterstützen wollen, Menschen, denen sie dienen wollen. Sie haben Ideale, denen sie verpflichtet sind, Dinge, die sie tun wollen. Sie haben Gründe, warum das Leben lebenswert ist. Das in die Planung einzubeziehen, erweist sich als besserer Gradmesser für die Funktionsfähigkeit und Gesundheit einer Person, als nur zu schauen, ob die Krankheit in der Bildgebung zurückgeht.
In „Sterblich sein” erzähle ich die Geschichte, wie mein Vater einen Hirntumor durchlitt. Er erreichte einen Punkt, an dem die Therapie ihn so geschwächt hatte, dass er nicht mehr stehen und gehen konnte. Das zu beenden, in die Hospizbetreuung zu gehen, als es aussah, als hätte er nur noch zwei oder drei Wochen, führte letztendlich dazu, dass er wieder zu Kräften kam, wieder gehen konnte, besser aß, nicht mehr ständig zu Terminen fahren musste und besser schlief, weniger stürzte und stabiler wurde. Am Ende hatte er Monate statt nur der Zeit, die es zu haben schien. Er gewann etwas Kraft zurück, bevor die Krankheit alles tat, was sie tun würde.
Mounk: Wenn Menschen von der Wichtigkeit dessen überzeugt sind – gibt es etwas, was sie und wir alle tun können, um uns auf schwere Krankheiten bei uns selbst und unseren Angehörigen vorzubereiten? Gibt es Schritte, die wir heute unternehmen sollten, entweder konkret in Bezug auf die Planung oder philosophisch in Bezug darauf, wie wir unserer Sterblichkeit begegnen, die helfen werden, falls wir jemals mit dieser Art von schwerer Krankheit konfrontiert werden sollten?
Gawande: Eines der Dinge, die mir auffielen, war, dass das Wissen darum, dass Menschen Prioritäten in ihrem Leben haben, die über das bloße längere Leben hinausgehen, es nicht leicht machte zu wissen, wie man mit ihnen darüber sprechen sollte. Ob es ein Familienmitglied oder ein Arzt war, der Fragen stellen konnte, die zum Ausdruck brachten, was den Menschen wirklich wichtig war – das erforderte ein gewisses Maß an Geschick und Fingerspitzengefühl. Was ich allmählich lernte, waren einige Fragen, die uns dorthin helfen.
Man stellt Fragen wie: Wie verstehen Sie, wo Sie mit Ihrer Krankheit im Moment stehen? Was sind Ihre Hoffnungen und Befürchtungen, wenn sich die Krankheit verschlechtert? Was sind Sie bereit zu ertragen für mehr Zeit, und was sind Sie nicht bereit zu ertragen? Was ist die minimale Lebensqualität, die Sie akzeptabel finden würden?
Ich erinnere mich an jemanden, der mir erzählte, dass er dieses Gespräch mit seinem Vater führte, und sein Vater sagte: minimale Lebensqualität? Wenn ich Fußball im Fernsehen schauen und Schokoladeneis essen kann, das würde mir reichen. Also wenn ich das noch kann, lasst mich weitermachen. Wenn ich das nicht kann, lasst mich gehen. Es war die beste Patientenverfügung aller Zeiten. Es war nicht: wollen Sie Herzmassage, wollen Sie Beatmungsgeräte. Es war die minimale Lebensqualität.
Als ich das meinem Vater erzählte, sagte ich, diese Person sagte: Schokoladeneis, Fußball und Fernsehen. Er sagte: auf keinen Fall reicht mir das. Für ihn war es am Anfang so, dass er weiter operieren wollte. Er war Chirurg und konnte sich seine Identität ohne die Chirurgie nicht vorstellen. Als er einen Punkt erreichte, wo das nicht mehr ging, änderte es sich zu: Weißt du, was ich an der Chirurgie liebte und mir nicht klar war? Ich liebte es einfach, Menschen helfen zu können.
Am Ende kandidierte er für das Amt des Distrikts-Gouverneurs seines Rotary-Clubs. Selbst als er gebrechlich wurde, reiste er zu jedem der Clubs und arbeitete mit ihnen daran, welche Dienste sie leisten konnten. Später war es nur noch, ob er am Tisch sitzend etwas Essen und etwas Gesellschaft genießen konnte. Schließlich war es nur noch, schmerzfrei zu sein. Es änderte sich mit der Zeit, und das Gespräch änderte sich.
Ob Sie ein Familienmitglied haben, das aufgrund von Alter, Behinderung oder Krankheit Schwierigkeiten bekommt – das Gespräch ist dasselbe. Es geht darum zu verstehen, was ihnen am wichtigsten ist, und das dann zu nutzen, um ihnen zuzuhören, nicht um einen Kampf um ihre Sicherheit zu führen, sondern um die Abwägungen und Risiken zu verstehen, die sie für ein besseres Leben einzugehen bereit sind, denn so leben wir alle. Das ist es, was Leben bedeutet: bestimmte Arten von Risiken einzugehen, mit Familie und Freunden darüber zu debattieren, welche die richtigen und welche die falschen sind, und sich seinen Weg zu bahnen.
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Dieses Transkript wurde mit Hilfe von KI übersetzt und von Niya Krasteva redigiert.