Rebecca Haw Allensworth darüber, wie Berufszulassungen das Spiel zugunsten von Insidern manipulieren
Yascha Mounk und Rebecca Haw Allensworth untersuchen, wie die berufliche Lizenzierung zur wichtigsten – und restriktivsten – Regulierungsinstanz Amerikas geworden ist.
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Rebecca Haw Allensworth ist David Daniels Allen Professorin für Rechtswissenschaften an der Vanderbilt Law School. Sie ist Autorin von „The Licensing Racket: How We Decide Who Is Allowed to Work and Why It Goes Wrong”.
In dem Gespräch dieser Woche diskutieren Yascha Mounk und Rebecca Haw Allensworth, warum jeder fünfte amerikanische Arbeitnehmer eine Berufslizenz benötigt, wie Lizenzierungsgremien moderne Zunftsysteme schaffen, die Einwanderer ausschließen und die Mobilität einschränken, und ob diese Vorschriften tatsächlich Verbraucher schützen – oder nur Brancheninsider.
Das Transkript wurde gekürzt und zur besseren Verständlichkeit leicht bearbeitet.
Yascha Mounk: Wenn man an Berufsaufsichtsgremien denkt und daran, dass man eine Lizenz braucht, um einen Beruf ausüben zu können, denkt man vermutlich an Ärzte und Anwälte, vielleicht noch an ein paar andere Berufe. Das ist eine Fehleinschätzung. Es gibt weitaus mehr Berufe und einen weitaus größeren Anteil der Erwerbstätigen, als man sich vorstellen könnte, die in den Vereinigten Staaten tatsächlich solchen Lizenzierungsanforderungen unterliegen.
Rebecca Haw Allensworth: Das stimmt. Meine Forschung zeigt, dass etwa jeder fünfte amerikanische Arbeitnehmer eine Berufslizenz haben muss, die ich als staatlich erteilte Arbeitserlaubnis definiere, die man nach erheblichen Investitionen in Bildung oder nach einer Prüfung erhält. Wir sprechen hier nicht davon, dass man am Wochenende einen Erste-Hilfe-Kurs absolviert, um Trainer zu werden. Wir sprechen davon, dass man ein ganzes Jahr zur Schule gehen muss, um Haare schneiden zu dürfen.
Selbst mit einer so engen Definition der beruflichen Lizenzierung sprechen wir über Dutzende von Millionen amerikanischer Arbeitnehmer – mehr Menschen, als in Gewerkschaften organisiert sind, weitaus mehr, als dem Mindestlohn unterliegen. Ich sage: Die berufliche Lizenzierung ist im Grunde die wichtigste regulatorische Institution, die wir haben.
Mounk: Faszinierend. Erzählen Sie uns mehr von diesen Beispielen. Was sind einige der absurderen Beispiele von Berufen, bei denen man diese umfassende Ausbildung, diesen umfassenden regulatorischen Prozess durchlaufen muss, um zugelassen zu werden – nennen wir es beim Namen – zu einer Zunft?
Allensworth: Das lächerlichste Beispiel ist tatsächlich eines, das wir sehr gut kennen: der Friseurberuf. Um Barbier zu werden, muss man mehr Unterrichtsstunden absolvieren, als es im Jurastudium gibt. Man muss ein ganzes Jahr, von neun bis fünf, für seine Ausbildung aufwenden. Man muss zehn- bis zwanzigtausend Dollar hinlegen, manchmal auf die Kreditkarte setzen, bei einem Familienmitglied wohnen, kein Geld verdienen – und das alles nur, um Haare schneiden zu dürfen.
Die Lizenzen für Barbiere und Kosmetiker sind gewissermaßen Schwesterberufe und sehr ähnlich. Dann gibt es die, bei denen man gar nicht daran denkt, dass sie lizenziert sind – die vielleicht nicht in jedem Bundesstaat lizenziert sind. Bis vor kurzem brauchte man in meinem Bundesstaat eine Lizenz, um Alarmanlagen zu installieren, sogar solche, die man bei Costco kaufen kann.
Mounk: Wir sprechen nicht von einem Konzertsaal oder ähnlichem. Wir sprechen davon, ein paar zusätzliche Alarmanlagen in der eigenen Privatwohnung zu installieren, und dafür braucht man eine Lizenz.
Allensworth: Genau die Art von Sache, die man in der eigenen Wohnung völlig legal machen dürfte. Wenn man eine einzige für den Nachbarn installiert, verstößt man gegen das Lizenzierungsgesetz.
Mounk: Gegen Bezahlung oder sogar, wenn man es als Gefallen macht?
Allensworth: Die meisten haben nichts mit Bezahlung zu tun. Die meisten erfassen sogar das unentgeltliche Machen, was immer noch als Erbringung der Dienstleistung gilt. Natürlich wird das Gremium vielleicht versuchen, nachsichtiger zu sein, wenn man es nicht gegen Bezahlung macht. Aber wie meine Forschung zeigt: Manchmal wollen die Ermittlungs- und Anklagebehörden nachsichtig vorgehen, aber das Lizenzierungsgremium lässt sie gar nicht. Es gibt also normalerweise keine Ausnahme für unentgeltliches Handeln.
Mounk: Was hier interessant ist, wenn man das aus vergleichender Perspektive betrachtet: Einige dieser Berufe sind vermutlich überall lizenziert, mit Unterschieden in den genauen Details, wie das geschieht. Interessant ist, was die angelsächsischen Rechtssysteme machen, wo man dazu neigt, private Körperschaften mit einer Art offizieller Stellung zu haben. Es ist nicht direkt eine staatliche Institution, die beispielsweise Anwälte lizenziert, während es in Deutschland oder Frankreich vermutlich eine staatlich geführte Institution wäre, die das macht.
Bei etwas wie einem Friseur hätte ein Großteil des Kontinents eine Art Lehrlingssystem, was etwas völlig anderes ist. Vielleicht sollte das auch nicht notwendig sein, und es mag nicht so durchlässig sein, wie es sein sollte, aber man sammelt Berufserfahrung und verdient dabei wenigstens etwas Geld. Wovon wir hier bei Friseuren sprechen, ist, ein Jahr lang zur Friseurschule zu gehen, Studiengebühren zu zahlen, nicht tatsächlich im Job zu arbeiten, nichts zu verdienen. Wie sieht das aus?
Allensworth: In vielen dieser Fälle schneidet man trotzdem Haare und verdient Geld für die Schule. Man zahlt der Schule also gewissermaßen doppelt: die Studiengebühren und außerdem das Einkommen, das sie von den Leuten bekommt, die zum Haareschneiden kommen. Das unterscheidet sich von einem Lehrlingssystem. In Amerika haben wir einige wenige lehrlingbasierte Berufe – Tätowierer sind zumindest in meinem Bundesstaat lehrlingbasiert.
Aber ich würde auch anmerken, dass es selbst dort, wo man nominell Geld während der Ausbildung verdient, wirklich belastend sein kann. Ein Beispiel in den Vereinigten Staaten sind Therapeuten. Therapeuten schließen ihr Studienprogramm ab, meist einen Master, manchmal einen Bachelor. Sie legen ihre Prüfung ab und erhalten dann eine vorläufige Lizenz, die keine echte Lizenz ist. Sie müssen Hunderte, manchmal Tausende von Stunden beaufsichtigter Therapie absolvieren, während der sie sehr wenig Geld verdienen und hohe Gebühren an ihren Supervisor zahlen, der eigentlich nicht viel Arbeit leistet. Das kann so abschreckend sein, dass wir erfahren haben: Fast die Hälfte der Menschen, die die erforderliche Ausbildung zum Therapeuten durchlaufen, erwirbt am Ende keine Lizenz. Es ist einfach zu mühsam, dieses De-facto-Lehrlingsprogramm zu durchlaufen.
Mounk: Auf der positiven Seite ist es ein gutes Einkommensmodell für Leute, die qualifizierte Therapeuten sind, weil sie all diese angehenden Therapeuten zu beaufsichtigen haben.
Das ist faszinierend. Ich frage mich, wie das Gesamtbild aussieht. Wie viel Prozent aller Therapie in den Vereinigten Staaten wird von angehenden Therapeuten geleistet? Wahrscheinlich nicht besonders viel, aber es ist trotzdem faszinierend.
Lassen Sie uns vielleicht mit den eher standardmäßigen Berufen anfangen und dann zu einigen übergehen, bei denen wir eher überrascht sind. Selbst in den Berufen, bei denen wir uns einig sein könnten, dass Lizenzen notwendig sind, gibt es echte Probleme mit diesem System. Nehmen Sie Ärzte, nehmen Sie Anwälte. Im Großen und Ganzen stimme ich zu, dass wir für sie Lizenzen brauchen. Aber ein Teil dessen, was das ermöglicht, ist, dass diese Gremien regulieren können, wie viele Anwälte und insbesondere Ärzte es gibt. Einer der Gründe, warum medizinische Versorgung in den Vereinigten Staaten so teuer ist, und insbesondere einer der Gründe, warum die Vereinigten Staaten tatsächlich eine auffallend niedrige Anzahl von Ärzten pro Kopf im internationalen Vergleich haben, ist, dass es extrem belastende Anforderungen gibt, um sich als Arzt zu qualifizieren. Es ist sehr schwer, neue medizinische Fakultäten in den Vereinigten Staaten zu gründen, und unglaublich schwer, in die medizinische Fakultät aufgenommen zu werden. Es gibt einen Bedarf an mehr Ärzten, aber es ist unglaublich schwer selbst für große bestehende Universitäten, die keine medizinischen Fakultäten haben, medizinische Fakultäten genehmigt zu bekommen, zum Teil weil die Gremien, die Ärzte lizenzieren, ein Eigeninteresse daran haben, die Anzahl der Ärzte niedrig zu halten, weil das die Gehälter hoch hält.
Allensworth: Die Rolle der staatlichen Lizenzierungsgremien, die hauptsächlich im Fokus meiner Forschung und des Buchs stehen, bei der Genehmigung neuer Studienplätze in Programmen ist tatsächlich ziemlich begrenzt. Das größere Problem sind wirklich die Assistenzarztstellen, und das führt zu anderen regulatorischen Systemen, einschließlich der AMA (American Medical Association), die dem Lizenzsystem sehr ähnlich sind – es ist nur nicht wirklich das, worüber ich geschrieben habe.
Was ich sagen würde, ist, dass sie Hand in Hand arbeiten. Die AMA und diese anderen Lizenzsysteme halten die Anzahl der amerikanischen Absolventen im Medizinstudium niedrig, während die Gremien dafür sorgen, dass ausländische Medizinabsolventen keine Lizenz bekommen können und dass keine Ausnahmen gemacht werden, keine Lockerung der Praxisanforderungen, die beispielsweise qualifizierten Krankenpflegern erlauben könnte, einige Dinge zu tun, die sonst Ärzte tun müssten.
Das sind ähnliche Probleme, aber etwas anders gelagert, weil hier nicht die staatlichen Ärztekammern bestimmen, welche Hochschulen oder Kliniken anerkannt werden. Aber alle verfolgen dieselbe Mentalität, und alle werden im Grunde von Ärzten organisiert. Die Kammern sorgen am Ende dafür, dass niemand auf internationaler Ebene das umgeht, was die AMA und andere Regulierungsbehörden durchgesetzt haben.
Mounk: Das ist ein Problem, das auch bei weniger hochqualifizierten Berufen auftaucht. Man könnte meinen, dass die besseren Integrationserfolge von Einwanderern in den USA im Vergleich zu Europa teilweise daran liegen, dass Amerika flexibler ist: Man kann ankommen und vom ersten Tag an Uber fahren, und relativ schnell in irgendeinen anderen Beruf einsteigen. Daher war es überraschend zu erfahren, wie groß die Hürden selbst in vielen eher handwerklichen, Arbeiter- oder Mittelschichtberufen sind. Man kann 30 Jahre lang Friseur in seinem Herkunftsland gewesen sein, in den Vereinigten Staaten ankommen, und in vielen Bundesstaaten kann man nicht einfach am nächsten Tag als Barbier arbeiten.
Allensworth: Es gibt gewisse Gegenseitigkeitsabkommen zwischen den Bundesstaaten, aber selbst die sind ziemlich begrenzt. Was internationale Gegenseitigkeit in einem Beruf wie dem Friseurhandwerk angeht, gibt es so gut wie nichts. Die meisten Länder verlangen nicht die Hunderte, manchmal Tausende von Stunden, die wir für einen Beruf wie das Haareschneiden verlangen. Das trifft vor allem die einkommensschwächeren Berufe, Berufe, die gute Einstiegsmöglichkeiten für jemanden wären, der gerade erst in den USA anfängt. Vielleicht sprechen sie nicht besonders gut Englisch, also würden sie in einen Dienstleistungsberuf gehen, wo sie die Sprache nicht so gut beherrschen müssen. Kosmetik wäre ein gutes Beispiel. Wir haben immer wieder gesehen, wie Zulassungsbehörden Schritte unternehmen, um solche Leute draußen zu halten.
Manche Leute denken, Lizenzierung sei progressiv, weil man mit einer Lizenz tendenziell ein höheres Einkommen und bessere Arbeitsbedingungen hat, und das stimmt sogar in den einkommensschwächeren Berufen. Aber sie ist tatsächlich regressiv, weil sie innerhalb dieser Gemeinschaften denen Vorteile verschafft, die diese Vorteile bereits haben.
Mounk: Ich hatte das Problem der Gegenseitigkeit in diesem Zusammenhang noch gar nicht bedacht. Ich kenne es natürlich von Anwälten, wo manche Anwaltskammern Gegenseitigkeitsabkommen haben, aber viele nicht, und das schränkt die Mobilität von Anwälten zwischen den Bundesstaaten wirklich ein. Ich hätte nicht gedacht, dass das auch für Barbiere gilt: dass man als Barbier in Tennessee vielleicht nicht nach Michigan ziehen kann, ohne ein Jahr lang umschulen zu müssen.
Die Mobilität in den Vereinigten Staaten ist wirklich zurückgegangen – die Leute ziehen heute viel weniger um als vor 50 Jahren, was etwas gegen die Intuition geht, die man über solche Entwicklungen hat, aber es ist gut dokumentiert. Ich frage mich, ob solche starren Zulassungsbestimmungen dabei eine echte Rolle spielen. Wenn man Barbier ist und ein unteres Mittelschichtseinkommen in einem Bundesstaat hat und aus welchen Lebensgründen auch immer in einen anderen Staat ziehen muss, ist man vielleicht daran gehindert, weil man seinen Beruf aufgeben oder ein Jahr lang wieder zur Schule gehen müsste.
Allensworth: Das Problem der Gegenseitigkeit ist auch bei den einkommensschwächeren Berufen groß, und es ist besonders problematisch, wenn man nicht viel Infrastruktur im Hintergrund hat, die einem dabei hilft, das alles herauszufinden. Wenn ich Ärztin bin und für eine Gesundheitsgruppe an der Grenze von Tennessee, North Carolina und Georgia arbeite, wird mein Arbeitgeber das alles für mich regeln. Ich werde eine Assistentin haben, die dafür zuständig ist, herauszufinden, welche Fortbildungen ich jedes Jahr machen muss, meine Lizenz zu erneuern – davon werde ich nicht wirklich etwas mitbekommen. Das ist eine wirtschaftliche Verschwendung, die auf Patienten und Verbraucher übertragen wird, also ist es nicht gerade ideal. Aber beruflich wirkt es sich auf mich nicht so stark aus.
Ich kenne den Fall eines Barbiers, der von Michigan nach Tennessee ziehen wollte und seine Lizenz nicht bekam, weil Tennessee auf einer Englischprüfung bestand. Er konnte sie nicht bestehen, weil er kein fließender Englischsprecher war, aber er hatte viele Jahre lang Haare geschnitten, auch beim Militär, und er hatte eine Lizenz in Michigan – die er mit Hilfe eines Dolmetschers erhalten hatte. Das war einfach aussichtslos. Er hatte keinen Arbeitgeber oder erfahrene Leute, die ihm durch den Prozess geholfen hätten.
Mounk: Ich sagte früher etwas oberflächlich, dass dies eigentlich nur Zünfte sind. So haben Zünfte historisch funktioniert: Es war unglaublich schwer hineinzukommen, und der Sinn davon, es unglaublich schwer zu machen, war, den Mitgliedern einen Insiderstatus zu verschaffen, sicherzustellen, dass sie nicht zu viel Konkurrenz haben würden, ihre Methoden nicht zu sehr ändern müssten und ihre Löhne hochhalten konnten. Ist das die richtige Analogie? Denken Sie, dass dies im Grunde eine moderne Wiederaufführung des mittelalterlichen Zunftsystems ist, oder ist das eine Fehlbezeichnung? Offensichtlich hatten viele Zünfte erbliche Elemente, die die neuen nicht haben, also wird es wichtige Unterschiede geben. Aber ist das ein hilfreicher Weg, sowohl über die Anreize als auch über die negativen Auswirkungen nachzudenken?
Allensworth: Es ist ein hilfreicher Vergleich und ich denke, er ist treffend, solange wir ihn als Analogie verstehen – es ist keine perfekte Eins-zu-eins-Entsprechung. Wie Sie sagten, gibt es einige Unterschiede. Aber wichtig ist: Es herrscht eine Drinnen-gegen-Draußen-Mentalität, und die Psychologie ist sehr ähnlich. Ich hörte Mitglieder der Berufsgruppe oder Leute in den Gremien nicht oft über Geld und ihre Gewinnspanne reden, obwohl das manchmal vorkam. Öfter hörte ich sie über Identität und Prestige sprechen, über die Bedeutung ihrer Arbeit und darüber, dass das nicht jeder x-beliebige machen kann. Ich denke, das ist ein wichtiges Überbleibsel der Zunftmentalität, wo es wirklich um Zugehörigkeit ging. Es war erblich, aber dieselbe Idee: Wir sind in dieser Gruppe, wir sind in dieser Familie, das ist, was wir tun. Viele der Vorteile für die Mitglieder sind sehr ähnlich: höhere Einkommen, weniger Konkurrenz. Es ist schwer hineinzukommen, und wenn man einmal drin ist, hat man es geschafft. Also denke ich, es ist eine nützliche Analogie.
Mounk: Ein Teil des Problems ist, dass Außenseiter sehr schwer hineinkommen. Mittelalterliche Zünfte verlangten oft, dass man in die richtige Familie hineingeboren wurde – das ist heute nicht der Fall, aber es gibt diese umständlichen Barrieren: Man muss ein Jahr lang zur Friseurschule gehen, was wirtschaftlich unerschwinglich sein kann, oder Jahre überwachter Therapie durchlaufen, und viele Leute fallen an diesem Punkt weg.
Die andere Seite ist natürlich, dass man die Insider schützt. In der mittelalterlichen Zunft wurde der Sohn eines Zunftmitglieds aufgenommen, auch wenn er vielleicht kein besonderes Talent für das Handwerk hatte. Sie argumentieren, dass es heute auch eine Art Äquivalent dazu gibt, insofern diese Zulassungsgremien es Außenseitern unglaublich schwer machen hineinzukommen, aber wenn man einmal drin ist, ist man gesetzt – oft egal, was man tut.
Allensworth: Das stimmt. Das war der schockierendste Teil meiner Forschung, zumindest für mich. Ich ging mit der Vorstellung heran, dass es viel Bürokratie geben würde, vieles davon unnötig. Ich bin Kartellrechtsprofessorin, also betrachtete ich das durch die Brille des Wettbewerbs: Sie werden den Wettbewerb niedrig halten wollen, die Gewinne hoch. Denkt man so darüber, könnte man meinen, dass sie bei der Disziplinierung hart durchgreifen – wenn ein Arzt oder Anwalt etwas Falsches tut, bedeutet ihn rauszuwerfen schließlich einen Konkurrenten weniger. Ich sah das Gegenteil. Die Selbstregulierung im Kern dieser Zulassungsgremien führte zu zweiten, dritten, fünften Chancen für Praktiker, die schlicht inkompetent und gefährlich waren. Das war schwerer für mich zu verstehen.
Mounk: Geben Sie uns einige Beispiele, denn Sie sprechen in Ihrem Buch nicht von jemandem, der einmal einen schlechten Haarschnitt gemacht hat oder sogar einmal einen besorgniserregenderen Sicherheitsverstoß begangen hat, der aber ein Einzelfall war. Sie sprechen von Leuten mit einem anhaltenden Muster von offenkundig illegalem oder offenkundig unmoralischem Verhalten.
Allensworth: Ich habe so viele Beispiele, dass es schwer ist, eines auszuwählen, aber ich gebe ein paar, die es gut veranschaulichen. Da ist ein echter Wiederholungstäter: Ein Arzt, bei dem man zu Hause viel Marihuana zum Verkauf fand, zusammen mit einem Haufen Drogen, die er offensichtlich aus dem Krankenhaus mitgenommen hatte, entweder zum Vergnügen oder weil er süchtig war. Er wurde strafrechtlich angeklagt, bekannte sich schuldig und bekam Bewährung – behielt aber seine Lizenz. Das ist auch ein Muster, das ich beobachtete: Das Strafrechtssystem handelt zuerst, obwohl man denken würde, die Schwelle für Lizenzmaßnahmen sei niedriger – es ist leichter, eine strafrechtliche Verurteilung zu bekommen als wirkliche Maßnahmen gegen die Lizenz.
Das Gremium versetzte ihn daraufhin wegen dieser staatlichen Strafanklage auf Bewährung und verpflichtete ihn zu einer Suchttherapie, da er offensichtlich von Benzodiazepinen abhängig war. Während der Bewährungszeit und ohne die Berechtigung, Opioide zu verschreiben, die er in diesem Verfahren verloren hatte, fand er einen Umweg: Er hatte vorab unterschriebene Rezepte von einem Kumpel, mit denen er aus seinem Auto heraus Verschreibungen für Medikamente gegen Opioidkonsumstörungen und Benzodiazepine für rund dreihundert Dollar pro Stück verkaufte. Völlig illegal.
Mounk: Aus seinem Auto heraus. Gott bewahre, dass ein Einwanderer, der in die Vereinigten Staaten gekommen ist, jemandem die Haare schneidet, oder dass der freundliche Nachbar beim Einbau einer Alarmanlage hilft – aber Menschen aus einem Auto heraus Opioide oder schwere Medikamente zu verschaffen ist mit Arztlizenz völlig in Ordnung.
Allensworth: Man muss bedenken, dass er auf Bewährung beim Gremium steht. Das ist seine zweite Chance, und das macht er daraus. Das ist nicht nur ein Verstoß gegen das Zulassungsrecht – es ist ein Bundesverbrechen. Er kann bei Bundesanklagen nicht auf »nolo contendere« plädieren; er wird eine Haftstrafe absitzen müssen. Angesichts dessen gibt das Zulassungsgremium ihm noch eine Chance, und diese Chance sieht der ersten verdächtig ähnlich: mehr Aufsicht, mehr Bewährung, bitte mach’s nicht wieder. Daraufhin erfindet er ein neues Schema und verkauft diesmal betrügerische COVID-Tests von Tür zu Tür. Eine Zweitmeinung zu COVID sozusagen: Wenn man einen positiven Test hat, stellt er ein Attest aus, dass man negativ ist.
Mounk: Vermutlich, um reisen zu können oder was auch immer.
Allensworth: Ja, reisen – und das war zur Hochzeit von COVID, vor den Impfstoffen, als ein positiver Test noch echte Konsequenzen hatte. Das ist jemand, der manifest keinen Respekt vor dem Zulassungsgremium hat, kein Gefühl dafür, dass es sich um eine echte Regulierungsbehörde handelt. Er liegt damit gewissermaßen richtig: Ihm ist nichts wirklich passiert, bis er schließlich wegen der Bundesanklagen zu einer Gefängnisstrafe verurteilt wurde.
Das ist ein Beispiel, und er war ein echter Geschäftemacher – er fand bei allem eine Masche. Aber unterm Strich bin ich mir nicht sicher, ob er wirklich Menschen geschadet hat. Ich sah auch Ärzte, die Menschen wirklich geschadet hatten und zweite Chancen bekamen. Da war ein Gynäkologe, der elf seiner Patientinnen sexuell missbraucht hatte, Sex gegen Drogen mit ihnen getauscht, am Arbeitsplatz Drogen konsumiert hatte, ausgedehnte Kunstfehlerverfahren in seiner gynäkologischen Praxis, zehn Peer-Reviews im Krankenhaus, ein totgeborenes Baby. Er bekam seine Lizenz zurück. Soweit ich weiß, hat er sie noch immer.
Mounk: Viele der Dynamiken, über die wir sprechen, ließen sich mit Volkswirtschaftslehre 101 oder vielleicht 102 erklären. Man hat einen Club, dieser Club wird versuchen, die Vorteile für seine Mitglieder zu maximieren, und er wird versuchen, den Zugang zu beschränken, denn wenn jeder hineinkommt, werden die Vorteile für jedes Mitglied verwässert. Das erklärt, warum man es einem Einwanderer aus Ghana oder Kirgisistan wirklich schwer macht, Friseur zu werden, und es erklärt, warum man dieses Zulassungsregime aufrechterhalten will. Vermutlich sind einige der am Beruf Beteiligten auch diejenigen, die die Friseurschulen betreiben, was erklärt, warum man umfangreiche Anforderungen will. Das alles macht Sinn.
Aber bei der Disziplinierung gibt es, wie Sie sagen, tatsächlich einen wirtschaftlichen Anreiz, Leute aus dem Beruf zu werfen. Man könnte auch denken, dass es einen Reputationsanreiz dafür gibt, da schlechte Akteure auf alle ein schlechtes Licht werfen. Andererseits macht es Sinn, dass wir dich schützen werden, egal was passiert, sobald du einer von uns bist. Das sieht man in anderen Kontexten, wie bei Polizeigewerkschaften: Sobald man Mitglied des Clubs ist, ist die Solidarität bedingungslos. Wie kontraintuitiv ist das aus theoretischer Sicht? Was sagt es uns darüber, was dieses Verhalten antreibt und wie wir darüber denken sollten?
Allensworth: Das ist schwerer zu verstehen als die andere Seite, die Beobachtungen über zu viel Bürokratie. Man könnte eine ökonomische Geschichte erzählen, und ich denke, die ökonomische Geschichte ist bei den Verbänden präsent. Diese Verbände sind Gruppen von Fachleuten, deren ganzer Existenzzweck darin besteht, die Mitglieder des Berufsstands zu schützen und zu fördern. Das soll eigentlich keine öffentliche Schutzfunktion sein. Sie wollen, was das Beste für Ärzte und Anwälte ist, und was das Beste für Ärzte und Anwälte ist, ist der größtmögliche Vertrauensvorschuss, wenn sie etwas vorgeworfen bekommen, das größtmögliche ordentliche Verfahren.
Der Grund, warum diese eher ökonomischen Anreize auf Vorstandsebene funktionieren, hat mehr mit Psychologie und Soziologie zu tun als mit Ökonomie. Die Verbände liefern den Gremien, die aus ganz normalen berufstätigen Fachkräften bestehen – welche über ihre klinische Kompetenz hinaus keine vertieften Experten in ihrem Fachgebiet sind –, Narrative von zweiten Chancen und Vergebung. Es geht dabei ironischerweise auch um Zugang zur Versorgung und um Zugang zur Gerechtigkeit in der Rechtsbranche. Wenn man diesen Kerl aus dem Verkehr zieht – und das war eine wichtige Überlegung im Fall des Gynäkologen –, er arbeitete in der Innenstadt von Memphis, er arbeitete mit TennCare-Patienten, dem staatlichen Medicaid-Programm. Wenn man ihn aus dem Verkehr zieht, sind da eine Menge Frauen, die keinerlei Versorgung haben werden. Diese Narrative rühren die Vorstandsmitglieder zu Tränen, und sie verstärken auch ein Gefühl professioneller Identität: Lass nicht zu, dass jemand anderes dir sagt, was unser Beruf ist; wir sind die Einzigen, die kompetent genug sind zu bestimmen, was dieser Beruf ist. Also etwas Psychologie und etwas Soziologie, mit sanftem Druck der Verbände.
Der letzte Punkt ist, dass dies besonders problematisch in der Medizin war, und ich denke, das liegt daran, dass Ärzten sehr viel daran liegt, Menschen gesund zu machen. Sie neigen dazu, Probleme als krankheitsbedingt zu sehen. Die meisten dieser Ärzte hatten Probleme mit Suchterkrankungen, und so gab es diese Versuchung, das ganze Problem als behandelbar, als heilbar zu betrachten, selbst wenn sie das Vertrauen ihrer Patienten wirklich verraten hatten.
Mounk: Es wäre interessant, diesen Fall etwas genauer zu betrachten. Angesichts einiger Dinge, die ich über die Ärzteschaft weiß, einschließlich des Verhaltens der American Medical Association in den letzten Jahren und einiger breiterer kultureller Trends unter hochgebildeten, wohlhabenden Amerikanern, frage ich mich, inwieweit hier auch schlicht Ideologie eine Rolle spielt. Das Denken, man könne Menschen für keinerlei Form von Sucht verantwortlich machen – was ich an sich auch so sehe –, selbst wenn sie dadurch höchst gefährlich und unprofessionell handeln. Das Argument, er behandle viele Frauen in armen Innenstadtgemeinden, ist ja durchaus berechtigt, wenn er sie gut behandelt, aber offensichtlich hat er sie nicht gut behandelt. Das scheint mir ehrlich gesagt wie ein Haufen Identitätspolitik und andere Formen leichtgläubiger progressiver Ideen, die es schwer machen, in diesem Kontext Urteilsvermögen zu zeigen. Wäre das eine faire Einschätzung dieses Falls, den Sie viel besser kennen als ich, oder denken Sie, das spielt dabei keine Rolle?
Allensworth: Der identitätspolitische Teil dieses speziellen Falls passt durchaus dazu. Es war viel von dem vorhanden, was Sie in der ersten Hälfte sagten – die Vorstellung, dass Menschen nicht für ihre Sucht und ihre Krankheit verantwortlich gemacht werden können – das war definitiv präsent. Aber wenn überhaupt, war es beim zweiten Problem eher das Gegenteil. Die Innenstadtbevölkerung, vorwiegend schwarze Menschen, die seine Opfer sind, gehören nicht wirklich zu den Menschen, die das Gremium als diejenigen sieht, die es zu schützen gilt. Die Mentalität des Gremiums ist wirklich mehr auf den Mainstream-Patienten ausgerichtet, der eine private Krankenversicherung hat und in ein angesehenes Krankenhaus geht. Das ist die Welt, in der die Mitglieder der Zulassungskommission operieren. In vielerlei Hinsicht warfen sie meiner Ansicht nach die weniger privilegierten Patienten mit dieser Entscheidung unter den Bus.
Mounk: Ich stimme durchaus zu, dass sie diese Patienten substanziell unter den Bus warfen. Aber die Art, wie Sie es früher darstellten, war, dass er diesen Innenstadtgemeinden Versorgung bietet und wir sie nicht dieser Versorgung berauben können. Das klingt für mich wie ein wirres Argument, getragen von dem Gefühl: Wer sind wir, diesen Frauen zu sagen, zu welchem Arzt sie gehen sollen, und wer sind wir, dieser Gemeinde den liebenswürdigen Doktor zu entziehen, gegen den dutzende Kunstfehlerprozesse laufen?
Allensworth: Die Ironie ist natürlich, dass sie keine Wahl haben. Je weiter man in den Rängen der medizinischen Versorgung und übrigens auch der Rechtsbetreuung nach unten geht – denn dieses Problem ist nicht einzigartig für die Medizin, es existiert auch im Rechtswesen –, desto weniger Wahlmöglichkeiten hat man bei seinem Anbieter. Deshalb denke ich, dass viele problematische Ärzte und Anwälte am Ende den Unterprivilegierten dienen: Wenn sie eine problematische, fragwürdige Vergangenheit haben, werden Patienten und Mandanten das entweder nicht wissen, oder wenn sie es wissen, werden sie nicht viel Auswahl haben. Das war noch etwas, das in meiner Forschung wirklich überraschend war und worüber meiner Ansicht nach nicht viele Menschen sprechen: das Kastensystem, das wir durch das Disziplinarsystem geschaffen haben, wo wir Menschen nehmen, die von vornherein sehr problematisch sind, und sie zu den bedürftigsten Patienten, Mandanten und Kunden schieben, die keine Wahl haben, einschließlich der Arbeit in Gefängnissen und, in der Rechtswelt, der Vertretung von Einwanderern und indigenen Völkern.
Mounk: Ich versuche gerade, das Argument der Gegenseite für das Lizenzierungssystem zu durchdenken. Vermutlich würde ein Teil dieser Sortierung ohnehin stattfinden. Gäbe es überhaupt kein Lizenzierungssystem, würden Ärzte und Anwälte mit besonders gutem Ruf von den besten Krankenhaussystemen eingestellt, und die mit sehr schlechtem Ruf würden dabei landen, Dienstleistungen anzubieten, die andere nicht erbringen wollen, weil sie weniger lukrativ sind – dasselbe gilt für den Anwaltsberuf. Das Argument für das Lizenzierungssystem ist, selbst wenn es das nicht perfekt macht, dass es wenigstens einen gewissen Schutz sogar für die am stärksten benachteiligten Bevölkerungsschichten bietet, und dass ohne Lizenzierung dieser Effekt stärker und nicht schwächer auftreten würde.
Allensworth: Das stimmt, aber die Struktur dieses Arguments ist ziemlich paradox. Einerseits sagen Sie, wir brauchen Lizenzierung, um die Menschen zu schützen, die nicht wissen, was sie bekommen – was bei vielen professionellen Dienstleistungen zutrifft – oder die keine Wahl haben, was ebenfalls auf viele Menschen zutrifft, die diese Dienstleistungen in Anspruch nehmen.
Mounk: Hätten wir keine Anwaltslizenzierung, läge das Problem nicht daran, dass die Bank of America bei der Anwaltswahl auf Betrüger hereinfallen würde. Die Bank of America ist eine große und ausreichend raffinierte Organisation, um herauszufinden, welche Anwälte gut und seriös sind. Das Problem entsteht, wenn Otto Normalverbraucher oder ein benachteiligter Otto Normalverbraucher dringend einen Anwalt braucht – dann könnte er an einen echten Scharlatan geraten.
Allensworth: Wenn wir über die Erhöhung von Markteintrittsbarrieren und das Bürokratieproblem sprechen, liegt uns viel an Qualität und dem Schutz der Menschen. Das erreichen wir, indem wir all diese Barrieren schaffen und die Zahl der Anbieter immer kleiner machen, was nicht unbedingt gut für die Öffentlichkeit ist, weil es diese Dienstleistungen teurer, schwerer zugänglich, seltener und in ländlichen Gebieten schwerer erreichbar macht. Aber für die Menschen, die sie bekommen können, liegen sie über einer bestimmten Schwelle. Nur dass man dann bei der Disziplinierung diese Schwelle vollkommen aufgibt und das preisgibt, was mir wie die plausibelste Rechtfertigung für das Lizenzierungssystem überhaupt erscheint.
Mounk: Nämlich sicherzustellen, dass der Arzt, der offensichtlich ein Suchtproblem hat, der eindeutig nicht im Interesse der Patienten handelt, gegen den eine Reihe begründeter Behandlungsfehlerklagen vorliegen, nicht weiter Patienten behandeln darf.
Allensworth: Lassen Sie mich ein anderes Beispiel geben. Nehmen wir an, Sie könnten eine Regel einführen, die besagt, dass Fachkrankenpfleger im vollen Umfang ihrer Qualifikation arbeiten können – sie dürfen eine Menge Dinge tun, die sie in manchen Bundesstaaten, einschließlich Tennessee, nicht ohne ärztliche Aufsicht tun dürfen. Durch eine einzige Regel würden Sie den Zugang zur Gesundheitsversorgung für möglicherweise eine Million Menschen erweitern. Später am Nachmittag können Sie dann einen Disziplinarfall für einen Arzt sehen, der, soweit wir wissen, fünf Patienten getötet hat, indem er ihnen so viele Opioide verschrieb, dass sie an einer Überdosis starben – ganz zu schweigen von den Hunderten anderen, denen er das angetan hat. Diesen einen Arzt lassen Sie weiter praktizieren, angeblich für den Zugang zur Gesundheitsversorgung. Das ergibt einfach keinen Sinn. Beim Problem des Zugangs zur Gesundheitsversorgung können Sie mit Regeländerungen viel mehr erreichen als mit Disziplinierung.
Mounk: Das betrifft vielleicht nicht direkt die Lizenzierungsgremien, ist aber Teil eines umfassenderen Systems, in dem wir den Berufsangehörigen viel Selbstverwaltung übertragen haben. Mein Beispiel, das viral ging, als ich darüber schrieb: Ich bin vor einigen Jahren auf dem Connecticut River Kajak gefahren und habe dabei meine Brille verloren, als das Kajak kenterte. Ich brauchte eine neue Brille, und es war so schwierig. Dort gibt es nicht viele Optiker, und ein Sehtest dauert eine Weile. Überall in Europa können Sie einfach in einen Laden gehen und sagen: Machen Sie mir eine Brille mit dieser Stärke. Entweder verwendet ein Angestellter dieselben Geräte, die ein Optiker verwenden würde, um die Sehstärke zu testen, oder Sie sagen ihm einfach, dass Ihre letzte Brille diese Stärke hatte, und er macht sie. In den Vereinigten Staaten geht das nicht.
Ich forderte eine Aufhebung dieser Beschränkungen, der Artikel wurde sehr viral, und ich wurde vom Präsidenten der American Optometric Association oder einer ähnlichen Organisation angeprangert, weil ich Falschinformationen verbreite. Das ist genau diese Art von Insiderkumpanei am Werk. Die Menschen, die die Regeln darüber machen, wann man Brillen herstellen darf, sind dieselben, deren Lebensunterhalt davon abhängt, den ganzen Tag Sehtests zu machen, und sie finden Argumente, wie fadenscheinig auch immer, dafür, warum das absolut medizinisch notwendig ist – obwohl kaum ein anderes Industrieland das unter denselben Umständen für nötig hält.
Welche Kosten entstehen dadurch? Die Kosten trägt derjenige am Rand, der sich kaum eine Brille für sich selbst oder sein Kind leisten kann, der den Gang zum Optiker aufschiebt, wenn das Kind an der Tafel nichts mehr erkennt, der dieselbe Brille tragen muss, obwohl sie auseinanderfällt und seine Sehstärke sich verschlechtert hat – weil die zusätzlichen Kosten für die Augenuntersuchung die Hürde sind, die ihn davon abhält. Das hat ganz direkte negative Auswirkungen. Es ist durchaus sinnvoll, wenn man es sich leisten kann, ab und zu zum Augenarzt zu gehen und die Augen untersuchen zu lassen, und Optiker erbringen zweifelsohne eine wertvolle Dienstleistung. Aber es auf diese Weise zur Pflicht zu machen, steht in keinem Verhältnis zu dem, was dabei auf dem Spiel steht.
Grundsätzlich halte ich es für sehr positiv an den angelsächsischen Gesellschaften, dass es private Institutionen mit einem echten Ethos der Selbstverwaltung gibt – als Alternative dazu, dass der Staat alles lenkt. Aber wäre es unter dem Strich nicht rationaler, wenn eine staatliche Institution solche Entscheidungen träfe, eine, die den Interessen der jeweiligen Berufsgruppe weniger unmittelbar verpflichtet ist? Der Nachteil der Regelung in den Vereinigten Staaten, Großbritannien und den meisten anderen angelsächsischen Ländern liegt darin, dass man einen direkten Interessenkonflikt schafft: Die Leute, die entscheiden, wer zu einem Beruf zugelassen wird und welche Voraussetzungen etwa für die Verschreibung von Brillen erforderlich sind, gehören immer einer Berufsgruppe an, die einen offensichtlichen Interessenkonflikt hat.
Allensworth: Das ganze Buch handelt von diesem Problem der Interessenkonflikte, davon, dass man es den Fachleuten überlässt, sich selbst zu regulieren. Wir müssen zur Ärzteschaft zurückgehen, um zu verstehen, wie das passiert ist. Die Medizin war der erste Beruf, der sich wirklich in der von mir beschriebenen Weise professionalisiert hat: Sie sagte, das ist unser Beruf, nur wir wissen, was sicher ist, was gut ist, was echte Medizin ist, und deshalb entscheiden wir, wer dazugehört und wer nicht. Der entscheidende Schritt war dann, den Staat dazu zu bringen zu sagen, dass man ohne ihre Zustimmung überhaupt nicht praktizieren darf. Jeder Beruf folgt im Grunde diesem Modell der Selbstregulierung, wobei der Staat als Rückendeckung dient. So sehr es auch einleuchten mag, dass nur Ärzte die Medizin vollständig verstehen – das ändert nichts an der Tatsache, dass zwischen dem, was gut für die Öffentlichkeit ist, und dem, was gut für die Ärzte ist, ein gewaltiger Interessenkonflikt besteht. Man braucht Leitplanken, man braucht staatliche Beteiligung, damit diese Art der Selbstregulierung nicht zu weit geht. Außerdem macht es keinen Sinn, das medizinische Modell auf jeden Beruf zu übertragen, bis hin zu Installateuren von Alarmanlagen, wo diese Art von Expertise gar keine Rolle spielt.
Lassen Sie mich ein Beispiel aus einem anderen Bereich geben, der uns allen sehr am Herzen liegt, besonders als Eltern: Kinderbetreuung. Kinderbetreuung umfasst alles vom babysittenden Nachbarskind bis zur vornehmsten Vorschule in New York City. Es gibt keine Gesetze, die das Babysitten verbieten, keine Gesetze, die bestimmte Qualifikationen verlangen, obwohl das eine sehr sicherheitssensible Tätigkeit ist. Wir lassen den privaten Markt selbst regeln, welche Art von Regulierung man wählt und bezahlt. Wir haben auch verpflichtende Regulierung für Kindertagesstätten, aber das ist keine Lizenzierung – wir verlangen nicht, dass man ein Jahr zur Schule geht und eine Prüfung ablegt. Es geht eher um Hintergrundüberprüfungen, Erste-Hilfe-Zertifizierung, ein paar Sicherheitsregeln. Das ist das, was ich mir für etwas wie Brillen wünschen würde: ein System, bei dem sich die Leute für eine teurere, umfassendere Option entscheiden können, während andere ihrem Kind einfach eine Brille besorgen können, auch wenn sie nicht hundertprozentig perfekt ist. Wir haben Belege aus anderen Ländern, dass ein viel weniger aufwendiges System im Grunde gut funktioniert.
Stellen Sie sich nun vor, Sie sind Abgeordneter, das ist für Sie ein wichtiges Thema, und Sie wollen ein Gesetz verabschieden, das die Lizenzierungspflicht für Optiker abschafft. Die werden Ihnen das Leben zur Hölle machen. Sie werden mit jedem nur erdenklichen Beispiel von irgendeinem Kind ankommen, das an Krebs gestorben ist oder nicht gestorben ist, weil es von jemandem untersucht wurde oder nicht untersucht wurde, der darin geschult war, Krebs zu erkennen. Auf der anderen Seite wird niemand stehen.
Mounk: Was die Präsidentin der American Optometric Association sagte, war, dass sie möchte, dass Amerikaner gefährliche Augenkrankheiten, Tumore oder andere Leiden entdecken können, die manchmal bei einer verpflichtenden Augenuntersuchung festgestellt werden. Das nehme ich ernst – wer die Mittel hat, sich eine professionelle Augenuntersuchung zu leisten, sollte das unbedingt tun. Aber sie sprach nicht von all den Menschen, die bei Verkehrsunfällen sterben oder in der Schule nicht lesen lernen, weil sie nicht richtig sehen können – weil Brillen hier weitaus teurer sind als in jedem anderen Land und sie sich die Brille oder Kontaktlinsen nicht leisten konnten, die sie für ihr tägliches Leben brauchen.
Allensworth: Das ist ein Argument, das ich auch oft in Bezug auf Friseure höre – dass sie Kopfhautkrankheiten erkennen können, und das stimmt sicherlich. Genau deshalb führe ich das Beispiel der Kinderbetreuung an. Es gibt viele Fälle, in denen jemand, der gut mit Kindern umgehen kann, auf eine Weise eingreifen könnte, die einem Kind wirklich hilft, oder es unterlässt einzugreifen, was dann nicht gut ausgeht. Es ist etwas, das uns allen sehr am Herzen liegt, aber es ist ein Problem, das wir auf andere Weise lösen.
Mounk: Einerseits muss man ein Jahr lang zur Friseurschule gehen, man muss diese sehr komplizierte Lizenz erwerben, um überhaupt anfangen zu können. Das sollten wir nicht haben. Aber es könnte bestimmte erforderliche Schulungen geben – vielleicht muss man nachweisen, dass man einen Erste-Hilfe-Kurs absolviert hat oder so etwas. Das eine ist diese ganze vorab erforderliche, einjährige Investition. Das andere sind ein paar spezifische Dinge, die wir aus Sicherheitsgründen von dir wissen müssen, und du kannst beweisen, dass du diese Schulung absolviert hast. Wie stellen wir sicher, dass das eine nicht zum anderen aufgebläht wird?
Allensworth: Das ist tatsächlich eine der Sachen, die mich in dem Buch am meisten begeistern, weil ich eine Theorie dafür entwickle, wann wir berufliche Lizenzierung brauchen. Die meisten Wissenschaftler haben gesagt, sie hätten eine Theorie dafür, wann wir Regulierung brauchen versus gar keine Regulierung. Ich bin bereit zu sagen: Wir brauchen Regulierung für vieles davon – vielleicht einschließlich Erste-Hilfe für Kinderbetreuungspersonal, vielleicht etwas Regulierung über die Reinigung deiner Instrumente, wenn du im Friseurbereich arbeitest. Aber Regulierung ist nicht dasselbe wie Lizenzierung. Der entscheidende Unterschied ist: Kannst du ein Regelwerk schreiben, einen Kodex, der die eine richtige Art beschreibt, diese Sache zu tun?
Mounk: Wenn das der Fall ist, dann kannst du Schulungen machen, weil es keine tiefere professionelle Urteilskraft erfordert. Es erfordert nur, diese Schritte zu befolgen – jemand hat dir beigebracht, sie zu befolgen, und wir haben getestet, dass du dir die verdammten Schritte merkst.
Allensworth: Genau. Manches davon ist eine Frage von Leben und Tod, und das will ich nicht kleinreden. Aber es ist nicht die Art von Sache, bei der du all dieses komplizierte Material lernen und es dann von Fall zu Fall unter Anwendung deiner Urteilskraft anwenden musst. Das ist es, was etwas geeignet macht für die Art von langwieriger Ausbildung, die mit beruflicher Lizenzierung verbunden ist – die Prüfungen und so weiter. Ein anderes Beispiel wäre der Umgang mit Lebensmitteln. Du könntest dir in einem Restaurant eine wirklich schlimme Lebensmittelvergiftung holen, aber die Art, wie wir damit umgehen, erfolgt nicht durch Lizenzierung. Wir machen es durch Vorschriften über den Umgang mit Lebensmitteln und Inspektionen durch den Staat, und dann hängst du deine Bewertung aus. Das ist eine Form der Regulierung, die viel angemessener für das beteiligte Risiko ist, weil du ein Regelwerk über den Umgang mit Lebensmitteln beschreiben kannst.
Mounk: Die Lösung besteht also wirklich aus zwei leicht unterschiedlichen Ansätzen. Zum einen gibt es eine Reihe von Berufen, die derzeit ein Lizenzierungsregime haben, das sie nicht haben sollten, und was sie stattdessen haben sollten, sind bestimmte Schulungen und bestimmte Formen der Regulierung. Was ist mit den Berufen, bei denen wir denken, dass es ein Lizenzierungsregime geben sollte? Anwälte, Ärzte und so weiter würden immer noch unter einem Lizenzierungsregime stehen. Aber wir haben immer noch dieses Problem der Vetternwirtschaft. Welche anderen Reformen brauchen wir, um sicherzustellen, dass selbst bei Berufen, bei denen wir ein Lizenzierungsregime beibehalten, die Fallstricke, über die wir gesprochen haben, behoben werden?
Allensworth: Du hast früher gefragt, wie man verhindert, dass es zum anderen aufgebläht wird, und die Antwort ist: Du gibst dem Berufsstand keine Selbstregulierung. Das ist der wirkliche Unterschied. Bei einem kodex-basierten System, das nicht beruflich lizenziert ist, musst du keine Mitglieder des Berufsstands haben, die über die Regeln und deren Verletzung urteilen, weil sie ziemlich klar sind. Du kannst jemanden verwenden, der kein Experte ist, um zu sagen: Hast du diese Schritte befolgt? Hast du diese Dinge getan?
Nun, wenn wir über etwas sprechen, das für berufliche Regulierung geeignet ist, bedeutet das, dass du berufliche Urteilskraft anwenden musst. Das führt die Idee ein, dass ein gewisser Grad beruflicher Expertise in die Regulierung einbezogen werden muss. Im Moment geht es zu weit in Richtung Selbstregulierung. Es wird wirklich nicht angemessen von der Regierung überwacht, und der Interessenkonflikt wird nicht bewältigt. Also will ich für diese Berufe, selbst solche wie Ärzte und Anwälte, bei denen ich Lizenzierung will und denke, dass Expertise im Berufsstand wichtig ist, dass diese Expertise nicht dominierend ist. Ich will, dass sie weniger als die Hälfte ausmacht, und ich will, dass die Regierung mehr daran beteiligt ist herauszufinden, was Quatsch ist und was echt ist.
Mounk: Mich interessiert die Opioidkrise. Du hast ein Beispiel eines Arztes gegeben, der die sehr begrenzten Regeln, die wir darüber haben, wann Ärzte Opioide verschreiben können, eklatant missachtet hat, ohne ernsthafte berufliche Konsequenzen für sehr lange Zeit. Inwieweit denkst du, dass die Selbstregulierung der Medizinindustrie und die Anreize, die sie schafft – wo man sehr lange Zeit viel Geld verdienen konnte, indem man einfach Opioide verschrieb – eines der Dinge war, die die Opioidkrise angetrieben haben?
Allensworth: Es ist eine conditio sine qua non. Jeder, der sagt, es gibt einen einzigen Grund, warum wir die Opioidkrise in den Vereinigten Staaten haben und wirklich nirgendwo anders, wird nicht recht haben, weil es erforderte, dass viele Dinge zusammenkamen. Es erforderte all das Fehlverhalten von Purdue, es erforderte das Versagen der FDA, es erforderte all diese Dinge. Aber eines der Dinge, die es erforderte, war, keinen echten Regulierer für das Verschreibungsverhalten der Ärzte zu haben.
Das war etwas, was schon vor der Opioidkrise existierte. Ärzten wurde völlig freie Hand gelassen, zu verschreiben, was immer sie wollten. Krankenhäuser mochten Grenzen haben, Versicherungen mochten Grenzen haben, aber wenn du eine eigene Praxis betreibst, nicht im Krankenhaus arbeitest und Rezepte gegen Barzahlung verkaufst, dann kann dich nur die Zulassungsbehörde stoppen – und die wird dich nicht stoppen. Das war eine riesige Chance für ein Unternehmen wie Purdue. Purdue erkannte das tatsächlich und investierte ein paar Millionen Dollar und einen ihrer Experten in eine Kampagne, um sicherzustellen, dass in jedem Bundesstaat Regeln in den Büchern standen, die besagten, man könne nicht für Überverschreibung belangt werden.
Mounk: Wow. War das Lobbyarbeit zur Änderung der Landesgesetze oder Lobbyarbeit zur Änderung der Satzungen der Aufsichtsbehörden?
Allensworth: Ich denke, es war hauptsächlich Letzteres, aber beides. Einige wurden tatsächlich als Landesrecht verabschiedet, und viele waren Verordnungen, die regelten, wie die Behörde ihren Ermessensspielraum nutzen würde. Sie hatten diesen ganzen Rahmen um Schmerz als fünftes Vitalzeichen herum, und Unterbehandlung von Schmerz als Grundlage für Disziplinarmaßnahmen, aber nicht Überbehandlung. Das setzten sie in die Bücher.
Das andere, was sie taten, war, gezielt Ärzte aufzusuchen, die in Tennessee wegen Überverschreibung unter Aufsicht standen, aber ihre Zulassung oder ihre Verschreibungsbefugnis nicht verloren hatten, und sie mit hoher Frequenz zu besuchen, um sie beim Verschreiben zu halten.
Die Vertreter kamen mit all den Proben und all dem hochdosierten Zeug, den 80-Milligramm-Formulierungen, und ermutigten sie wirklich, weiterhin Purdue-Produkte zu verschreiben. Es war völlig klar, dass die Pharmaunternehmen die Ärzte als ihre Straßendealer betrachteten und im Wesentlichen die medizinischen Aufsichtsbehörden so gestaltet hatten, dass sie sie nicht stoppen konnten.
Mounk: Was das zumindest andeutungsweise zeigt, sind zwei Dinge: erstens, dass Purdue sich der Verwundbarkeit des Zulassungssystems bewusst war und wie untätig es bei der Disziplinierung von Ärzten ist, die Verschreibungsnormen auf extreme Weise gebrochen haben, und gezielt Ärzte ins Visier nahm, die unter Bewährung standen; und zweitens, dass sie versuchten, das System zu beeinflussen, um es für Ärzte noch einfacher zu machen, weiterhin Opioide zu überverschreiben.
Allensworth: Genau. Das wirklich Ironische daran ist, dass mein Bundesstaat Tennessee Purdue verklagte, weil sie ihre Medikamente bei Ärzten mit einer Vorgeschichte von Disziplinarmaßnahmen beworben hatten. Aber der Staat war es, der ihnen nicht die Zulassung entzog. Der Staat hatte nicht mehr oder weniger Informationen als Purdue. Sie verklagen Purdue mit der Begründung, Purdue hätte wissen müssen, dass das Pillenmühlen waren – nur dass der Staat hätte wissen müssen, dass es Pillenmühlen waren, und ihnen die Verschreibungsbefugnis hätte entziehen müssen. Sie verlangen im Grunde von einem gewinnorientierten Pharmaunternehmen mehr Zurückhaltung, als der Staat selbst als Aufsichtsbehörde zeigt. Das ist verrückt. Ich denke durchaus, dass es eine conditio sine qua non der Opioidkrise war – ohne das hätte sie nicht das bewirkt, was sie bewirkte.
Mounk: Gab es eine echte Reaktion auf die Opioidkrise, die diesen Teil des Zulassungssystems repariert hat? Oder denkst du, dass dasselbe Problem leicht mit einer etwas anderen Medikamentenklasse oder unter etwas anderen Umständen wieder auftreten könnte?
Allensworth: Ich denke, es könnte wieder auftreten. Teil des Problems ist, dass diese Zulassungsbehörden, weil sie selbstregulierend sind und aus gewöhnlichen, arbeitenden Mitgliedern des Berufsstands bestehen, nicht sehr versiert in Regulierung und nicht sehr gewandt bei solchen Dingen sind. Das ist Teil dessen, wie die Pharmaunternehmen das schaffen konnten, und ich sehe keine Veränderungen in dieser Hinsicht.
Interessant ist, dass Tennessee tatsächlich versuchte, die Behörden dazu zu bringen, sich anders zu verhalten. Es gab eine Zeit, als wir wirklich mit der Opioidkrise konfrontiert waren – der Gouverneur verabschiedete ein wichtiges Gesetz, und sie versuchten, die Behörden zum Durchgreifen zu bewegen. Es wurde sehr deutlich, dass der Staat tatsächlich nicht viel Autorität über diese Behörden und über das Zulassungssystem hat, das er selbst geschaffen hat. Das ist im Grunde das Problem, das ich in meinem Buch hervorheben möchte.
Mounk: Was meinst du damit, dass der Staat nicht viel Kontrolle über sie hat? Liegt es daran, dass Gerichte es kippen werden, wenn ein Staat versucht zu regulieren, wie diese Zulassungsbehörden funktionieren? Warum hat der Staat nicht viel Autorität über sie?
Allensworth: Die Legislative kann keine konkreten Gesetze verabschieden, die sagen, du darfst X, Y und Z nicht tun, aus den Gründen, über die wir gerade sprachen: Die medizinischen Gruppen und Berufsverbände werden auftauchen, das Worst-Case-Szenario schildern, und es werden nicht viele Leute auf der anderen Seite stehen.
Mounk: Der Staat könnte, aber es ist nur schwer zu bewerkstelligen wegen einer politischen Schwierigkeit.
Allensworth: Die Behörden direkt zu kontrollieren – zu den Behörden zu sagen, ihr müsst das tun – ist letztendlich auch eine politische Geschichte. Sie sagten: In Ordnung, wir werden Mindeststrafen für Opioid-Überverschreibung einführen, weil was ihr tut, lächerlich ist.
Mounk: Eine verpflichtende Mindeststrafe bedeutet normalerweise – ich kenne das aus dem Strafrecht – in diesem Zusammenhang nicht zwangsläufig eine Gefängnisstrafe, sondern eher so etwas wie eine verpflichtende Bewährungszeit oder eine verpflichtende Strafe, bei der man seine Zulassung verliert oder ähnliches.
Allensworth: Genau. Sie wollten den Behörden das Ermessen entziehen, das sie missbrauchten, nach dem Vorbild des Strafrechtssystems. Das Gesetz über verpflichtende Mindeststrafen bekamen sie nur durch, indem sie versprachen, eine Art Überbehörde zu schaffen, die festlegen sollte, wie diese Mindeststrafen aussehen und was sie auslösen – und diese Überbehörde sollte einfach aus noch mehr Mitgliedern derselben Berufsgruppe bestehen. Und siehe da: Was dabei herauskam, unterschied sich nicht sonderlich von dem, was vorher war. Die ganze Geschichte mündet in die politische Ökonomie der Legislative. Die Behörden hören einfach nicht zu, weil sie es nicht müssen.
Dieses Transkript wurde mit Hilfe von KI übersetzt und von Niya Krasteva redigiert.